来源：心外科手术要点难点及对策
心外科的创立和发展是现代医学的伟大成就之一。长期以来心脏一直被视为外科手术的“禁区”，直到20世纪30年代外科技术才被用于治疗心脏疾病，50年代时国内心外科尚处于萌芽状态。在我国，心血管疾病仍是国民健康“第一杀手”，大量的患者需要接受心脏外科治疗，但我国每年心脏手术量仅约20万例，远远不能满足人民的需要。心血管外科领域的人员队伍亟待壮大，整体素质也有待提高。近些年来，科学技术飞速发展，心外科治疗技术和理念也日新月异，诊疗水平不断提升。
微创外科（minimally invasive surgery，MIS）深刻影响外科学的根本理念，渗透于外科学的各个专业。纵观整个外科学的发展史，其实就是微创外科的发展史。微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）就是以尽可能小的外科创伤完成心脏手术，核心理念就是为不同的患者选择个体化的治疗方案。随着微创手术器械的不断创新和改进，加上手术技术的日益成熟和完善，近年来微创心脏外科手术发展迅猛。
微创心脏外科手术具有以下优势：①减轻或免除体外循环给机体带来的创伤，包括改良的体外循环技术，如闭式体外循环和非体外循环下心脏不停搏技术、非体外循环辅助冠状动脉旁路移植术；②缩小甚至避免经胸切口，保持胸廓的稳定，减轻手术创伤，促进伤口愈合，如各种部分胸骨切口、胸骨旁小切口、侧胸壁切口及经皮腔内治疗等；③减少手工操作的创伤而代之以更精确的器械操作，如机器人手术、血管吻合器等；④多数患者无须输血，术后恢复快，住院时间短，术后疼痛减轻；⑤良好的美容与心理效果。
目前，微创心脏外科主要包括以下几种术式：①小切口直视心脏手术，胸腔镜辅助小切口手术、全胸腔镜手术、机器人辅助心脏手术；②非体外循环心脏手术，闭式体外循环技术；③外科介入手术，先天性心脏病缺损封堵、开窗、主动脉腔内修复技术；④杂交手术，外科手术与介入技术相结合，应用于冠心病、主动脉夹层、复杂先天性心脏病矫治等。
微创心脏外科的核心技术主要体现在以下几个方面：①手术切口的缩小；②体外循环的避免及改良；③ hybrid手术的应用。
先天性心脏病如继发孔型或原发孔型房间隔缺损、嵴下型室间隔缺损甚至法洛四联症 均有经右侧胸壁切口手术修补的报道，但以继发孔型房间隔缺损最为常见。
01 适应证和禁忌证
本术式适用于不宜经股动脉或胸壁小切口封堵的病例；合并肺静脉畸形引流或重度肺 动脉高压为相对禁忌证。
02 手术要点、难点及对策
（1）手术切口：经右腋前线第 4 肋间乳房下缘切口或经第 2 肋间或第 3 肋间部分胸骨下段切口。
（2）手术要点：在心脏不停搏或停搏情况下，切开右心房，置入左心引流，采用 4-0 或 5-0 滑线连续缝合上 Dacron 补片修补缺损或直接缝闭。可同期完成三尖瓣成形手术。
（3）难点及对策：需要加颈内静脉-上腔静脉插管引流，可以先在麻醉时经颈内静脉置入留置套管针，建立体外循环时更换为 16 号股动脉插管，或加右心房-上腔静脉插管引流，可以在手术切口直接经右心房插入上腔静脉引流管。心脏不停搏状态下进行房间隔缺损修补，可以不用阻断下腔静脉，不用灌注停搏液，无须阻断主动脉，手术过程大大简化，手术时间大大缩短。在心脏不停搏状态下切开右心房，术野宜充填 CO2，吸引器勿进入左心房。注意下腔静脉宜加负压引流，如此可保证术野清晰，有利于缝合。
03 术后常见并发症的预防与处理
（1）传导阻滞：注意缝合勿损伤房室结。
（2）残余分流：注意缝合确实，特别是房间隔缺损的下缘。有时血管游离钳套下腔静脉 很困难，尤其是下腔型房间隔缺损患者，强行游离可能损伤右下肺静脉，此时可不需游离下腔静脉，采用心内吸引，也能准确完成手术。如果损伤右下肺静脉或下腔静脉，缝合困 难者，可能需中转开胸手术。
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