作者：武爱文 何国礼
文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(8)
3.1.3 术后预防：
TaTME吻合口距离肛缘较近，术后需避免早期缩肛运动以减少肛周肌肉对吻合口的牵扯作用。同时需注意引流管，尤其是吻合口周围引流管的引流量及引流物性质，以判断是否发生吻合口漏。一旦发生吻合口漏，应尽早处理，常规可先经引流管冲洗，如出现腹膜炎症状则应尽早手术干预，必要时行永久性结肠造口。
由于TaTME从肠腔内向肠腔外操作，因此，是由有菌区域向无菌区域操作。国内研究结果显示：盆腔感染发生率为20%，提示经肛操作中无菌操作的重要性。国外也有因盆腔感染出现骶前脓肿的报道。部分盆腔感染与吻合口愈合不佳、术中污染有关。因此，术前机械性肠道准备及使用抗生素，术中完整荷包缝合以封闭肠腔以及术后必要的创面冲洗、充分的盆腔引流对预防盆腔感染有一定作用。
3.2 远期并发症
常规TME术后常合并肛门功能异常，包括大便失禁、排便困难、大便次数增多等。其中，大便失禁最为棘手。有研究结果显示：常规TME术后约1/3患者出现不同程度的大便失禁。
TaTME术后也可能出现上述症状。Rouanet等研究结果显示：造口还纳时间>12个月，40%的患者可以完全控制大便，15%的患者对液性大便无法控制，35%的患者无法控制排气，25%的患者出现大便不成形。
Tuech等的研究结果显示：28%的患者出现大便不成形和排便困难，而有3例患者因在切除内括约肌并行结肠肛门吻合术后出现严重大便失禁导致采取永久结肠造口。
笔者认为：TaTME影响肛门功能的因素包括结肠肛门吻合、肛门内括约肌切除、经肛吻合口张力过大等。其中，术中神经损伤是重要因素。盆丛神经分为前支和后支。后支主要分布于直肠和肛管。有研究结果显示：支配肛管的肛管支损伤可影响肛门内括约肌功能，降低肛门静息压，损伤肛门功能。
肛管直肠测压检查可评估肛门功能。术后出现肛门功能异常患者，可通过肛管直肠测压检查评估患者肛门功能，并根据检查结果采取相应治疗措施，包括调节饮食、口服止泻药物、骶神经刺激疗法、生物反馈疗法等。骶神经刺激疗法通过刺激肛门括约肌和盆底肌肉神经，可增加肛门静息压力和排粪压力，并同时减少顺行性结肠蠕动、增加逆行性结肠蠕动，最终实现控制排便。
生物反馈疗法是通过对患者肛门收缩动作进行评估，然后反馈给患者使其能够感知肛门收缩产生的变化，并经过不断强化训练，最终使患者掌握控制肛门括约肌收缩的方法。永久性造口在上述治疗措施无效时可作为最终考虑治疗措施，用以提高患者生命质量。
对术后出现吻合口狭窄患者，可根据吻合口狭窄程度采取吻合口扩张、手术治疗等手段。吻合口扩张包括手指或探条机械性扩张，也可以在内镜下使用球囊或自扩张金属支架扩张。手术治疗目前有吻合口瘢痕组织切除联合皮瓣转移术以及内括约肌切开术。患者耐受不佳时，永久性造口仍是最终考虑治疗措施。
4 结语
TaTME已成为近年来低位直肠癌临床研究领域关注热点。目前已有TaTME与常规TME对比研究。针对标本质量，Fernández-Hevia等研究结果显示：腹腔镜TME与TaTME病理学数据结果比较，差异无统计学意义。
Velthuis等研究结果显示：TaTME组标本完整性比率为96%，腹腔镜TME组为72%，针对腹会阴联合切除时，TaTME组和腹腔镜TME组标本完整性比率分别为83%和33%。Perdawood等针对TaTME、腹腔镜TME及开腹TME进行对比研究，每组纳入100例患者，其研究结果显示：TaTME和开腹TME标本质量优于腹腔镜TME。
针对术后疗效，Marks等的研究结果显示：平均随访5.5年，373例患者局部复发率为7.4%，远处转移率为19.5%，5年生存率为90%。基于上述研究，笔者认为：现阶段TaTME安全、有效，但仍需相关研究进一步验证。目前正在开展的COLOR Ⅲ研究主要针对TaTME及腹腔镜TME进行比较。
TaTME"自下而上"的会阴操作与常规TME有明显不同，因此，开展TaTME初期难免出现各种并发症，包括术中出血、神经及内脏损伤、吻合口相关并发症及肛门功能异常等。
因此，严格把握适应证、挑选合适患者、熟悉解剖层次与界面以及适当的培训，将有助于外科医师对并发症的预防与处理，也有助于其达到学习曲线稳定期。有研究结果显示：有TME经验的外科医师通过尸体行TaTME达到学习曲线稳定期需要的手术例数为5例，而有经验的外科医师通过临床开展TaTME达到学习曲线稳定期需要的手术例数为20～25例。
目前认为：外科医师在至少开展30例腹腔镜TME后才适合开始行TaTME，在相关专家指导下施行约6～8例TaTME操作后才能独立完成该手术，此后每年至少施行14例TaTME才能维持操作的稳定性。通过结构化培训、观摩手术演示与录像、反馈总结相关问题等方式有助于外科医师安全开展TaTME。
笔者认为：TaTME适应证人群同时是发生吻合口严重并发症的高危人群，因此，在手术方式选择、患者知情同意以及患者管理方面要特别注意，但作为一项被初步证实安全、有效的手术方式，TaTME还需要不断培育和维护，才能更好地服务于患者。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】
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