作者：中国经自然腔道取标本手术联盟
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)
近年来，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在我国的开展数量呈现逐年上升的趋势，并得到了行业内的普遍认可和推崇。胃癌NOSES是NOSES理论体系的重要组成部分，也是胃肠外科领域关注的热点话题。
然而，胃癌NOSES在我国仍处于早期阶段，很多理念性及技术性的问题尚未达成共识。基于此，中国NOSES联盟组织全国数十位胃肠外科领域专家，联合妇科和内镜等相关学科专家，共同起草制定了我国首部《胃癌经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》（以下简称《共识》）。
本《共识》对胃癌NOSES的理论体系以及临床实践多个方面进行了全面阐述，为该技术在临床实践中的规范开展提供了一定的参考依据和行业准则。
一、NOSES定义及相关概念
1．NOSES定义：
使用腹腔镜、达芬奇机器人、经肛内镜或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建）和经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术。
术后患者腹壁没有取标本切口，仅存留几处微小戳卡瘢痕，表现出极佳的微创效果。目前，NOSES已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆胰脾、泌尿系统及妇科等多个领域。
2．NOSES相关概念：
为了规范相似手术方式命名，本《共识》提出了借道NOSES与类-NOSES概念。
（1）借道NOSES：使用腹腔镜器械、机器人、经肛内镜或软质内镜等设备完成腹盆腔内手术操作，借助于腹壁必要切口完成标本取出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手术切口取出，避免了下腹手术切口，减小了手术创伤。
（2）类-NOSES：使用腹腔镜器械、机器人、经肛内镜或软质内镜等设备完成腹盆腔内手术操作，在无法避免腹壁取标本的辅助切口时，可选择经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道NOSES和类-NOSES都具有相似于NOSES理念，最大程度减少创伤，表现出疼痛轻、恢复快、美容效果好等多个优点，故将两者也合并于NOSES理论体系。
二、NOSES分类与术式命名
1．NOSES分类：
根据取标本途径，胃NOSES可分为3种，包括经口NOSES、经直肠NOSES与经阴道NOSES。从解剖角度讲，经口是胃NOSES最直接、最理想的取标本途径，该途径不会增加其他器官副损伤。然而，由于食管的管腔狭长、管壁弹性差，因此，该途径仅适用于标本较小的患者。
经阴道取标本是目前胃NOSES最常见的取标本方式，该途径主要适用于标本较大、经口无法取出的女性患者。经直肠取标本目前在临床中应用较少，该方式主要适用于经口无法取标本的男性患者。
2．胃癌NOSES术式命名：
为了使胃癌NOSES命名更加规范统一，本《共识》对胃癌NOSES的具体术式进行了系统命名，这对相关文献检索和学术交流具有重要意义。目前，胃癌NOSES方式共有9种，每种术式的全称主要是依据手术切除范围以及取标本途径进行命名。为了与其他器官NOSES进行区别，本《共识》推荐胃癌NOSES简称前加上"gastric cancer"的首字母大写的缩写"GC"。见表1。
三、NOSES适应证与禁忌证
与常规腹腔镜手术比较，胃癌NOSES的适应证要更为严格。首先要符合常规腹腔镜手术适应证要求；同时，胃癌NOSES也有其特有适应证。根据不同的取标本途径，其适应证也有所区别。
1．经口NOSES适应证：（1）胃壁良、恶性肿瘤，内镜下无法完整切除者；（2）病灶最大直径< 2 cm为宜；（3）T2或T3期为宜。2．经直肠NOSES适应证：（1）胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本者；（2）T2或T3期为宜；（3）标本最大径≤3 cm为宜；（4）体质指数<30 kg/m2。3．经阴道NOSES适应证：（1）胃良、恶性肿瘤，经口无法取标本的女性患者；（2）T2或T3期为宜；（3）标本最大径3~5 cm为宜；（4）体质指数<30 kg/m2。4．胃癌NOSES相对禁忌证：
（1）肿瘤局部病期较晚、病灶较大；
（2）肥胖患者（体质指数≥30 kg/m2）；
（3）合并急性胃肠道梗阻、肿瘤穿孔、出血等需要急诊手术者；
（4）盆腔手术史者；
（5）直肠肛门或阴道畸形等。此外，对于未婚女性、有生育要求或有妇科疾病的患者，则不宜选用经阴道取标本。
四、NOSES手术设备与技术要求
从设备与工具角度讲，NOSES对设备平台的依赖性低，常规2D腹腔镜设备即可开展胃NOSES。此外，3D腹腔镜、达芬奇机器人及加长手术器械等设备平台，也可完成胃NOSES；但不同设备平台具有各自的操作特点和技术优势，具体需根据各医疗机构实际情况及医生操作习惯进行选择。
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