作者：邓靖宇 梁寒
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)
四、清扫淋巴结时的胰腺损伤
胰腺损伤作为胃癌根治术后并发症已经是导致围手术期患者死亡率升高的主要原因。胰腺上缘区域淋巴结（第8a组、第9组及第11p组淋巴结）清扫导致相应胰腺上缘组织受损，甚至引起术后胰漏或胰腺炎的发生在进展期胃癌患者术后时有可见。
一般来说，胃癌根治术中淋巴结清扫导致胰腺损伤最常见原因，还是由于胰腺上缘区域淋巴结转移过多、淋巴结肿大明显或转移淋巴结融合等因素压迫胰腺上缘组织；少数患者则是因为术前新辅助治疗后组织水肿或纤维化过于明显，导致术中解离损伤。胰尾部的损伤在远端胃癌根治术中第4sb组淋巴结清扫时偶有发生，其主要诱因还是脾下侧网膜左血管附近粘连致密所致。
虽然现阶段胰腺被膜的切除已经不再推荐作为D2淋巴结清扫必须范畴之内，但对于胃后壁侵及全层的胃癌患者而言，胰腺被膜至少部分清除还是需要的。因此，对于胰腺被膜切除后胰腺浅层实质受损的发生（特别是高功率电刀的使用）还是时有发生。
脾动脉的中1/3段常见走行于胰体部上缘实质内或紧贴在胰腺上缘后面（尤以老年患者多见），清扫第11p组淋巴结时应注意避免胰腺实质的切除。网膜右动脉根部是第6a组淋巴结所在位置，清扫此组淋巴结时，通常可见少许胰腺组织附于网膜右动脉根部侧壁上，应尽量避免胰腺组织的切除或损伤。
第6i组和第6v组淋巴结分别位于幽门下血管旁和网膜右静脉周围，这两处淋巴结肿大时，可见与胰头上缘组织邻近甚至紧贴，术中分离时应细致，避免大块组织钳夹结扎或切除。胃十二指肠动脉的显露中常见其左侧壁与胰腺实质难以分离，并可有少许微小血管贯穿，避免过度分离或游离胃十二指肠动脉侧壁及后壁，减少此处胰腺及周围微小血管损伤。
五、清扫淋巴结时的胆总管损伤
远端胃癌在D2淋巴结清扫中出现胆总管损伤常见于第12a组淋巴结肿大与胆总管粘连、或术者清扫范围过度导致胆总管壁损伤或夹闭等原因。谈到D2淋巴结清扫中胆总管损伤，就不得不再次提及第12a组淋巴结具体解剖位置。
胃癌根治性手术中，淋巴结清扫是鉴于胃原发癌细胞存在经胃壁和胃周淋巴网络作为主要转移途径而制定的。清除所在胃周淋巴引流途径中已有癌细胞转移（或潜在转移）的淋巴结及其部分输入、输出淋巴管为主的手术操作内容，清扫范围中每组淋巴结所在位置已在《日本胃癌规约》和《日本胃癌治疗指南》中均有明确提及。
此外，针对术前影像学评估淋巴结转移显著的胃癌进展期患者（如CT检查证实多发淋巴结短径>1.5 cm或Bulky淋巴结的出现），则应该考虑给予术前新辅助或转化治疗来提高手术根治性切除率和患者术后生存率。通过术中充分游离胆总管以期获得充分的第12a组淋巴结清扫有待商榷，其主要风险是由于胆总管壁部分血供可能会受到破坏，可引起胆总管术后部分缺血损伤。
六、淋巴结清扫中的其他问题
胃癌淋巴结清扫仍以整块切除为准则，但对于个别情况（如Bulky淋巴结、肿大淋巴结与血管难以分离时）难以完成整块切除时，也应结合手术安全性施行个别淋巴结摘除。
肠系膜上静脉根部周围淋巴结（第14v组淋巴结）在远端胃癌是否切除仍有一定争议，但目前2018版日本《胃癌治疗指南》持有保守意见，故仅适用于临床试验的患者。
关于腹腔干周围淋巴结（尤其是第8a组淋巴结）清扫术后可引起淋巴漏的发生，术中是否需要明确结扎，还应根据患者术中具体是否存有明显的淋巴输出管而定；对于以上部位细小的淋巴输出管而言，超声刀低频凝固在绝大多数情况下足以闭合残端淋巴管而避免术后淋巴漏的发生。
腹主动脉旁淋巴结（第16组淋巴结）的探查取样仅限于术前影像学存在可疑淋巴结，而非确定转移的患者，送检可疑肿大的淋巴结即可。胃后动脉的缺失在临床上也不少见，在此类情况时第11p组淋巴结的清扫应该以脾动脉近半段为边界。
伴有动脉粥样硬化的老年胃癌患者，可出现动脉血管迂曲增长（以中1/3段脾动脉最为常见），在周围软组织及腹膜包裹下，易被误认为淋巴结给予切除而导致术中术后严重出血。故对于此类患者，清扫淋巴结时慢速细致辨别尤为重要。
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