内容提要
今天与大家分享消化道大出血的病例来自北京大学第一医院消化内科团队。该病例诊治过程曲折，启发点颇多，将其诊治过程中的经验教训分享给大家，共同学习。
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入院情况
患者男性，23岁。主因“腹泻2月，腹胀1月余，黑便2周”入院。
2月前进食海鲜后出现腹泻，黄色水样便，1-2次/日。
1月余前出现腹胀，排便减少至2-3天1次，伴恶心、呕吐，为胃内容物，有排气。伴发热，Tmax 38.2℃。伴乏力，偶盗汗。
血常规：WBC 11.4×109/L，NE% 77%，CRP 46mg/L。血沉16mm/h，结核抗体弱阳性，T-spot.TB (-)。便潜血(-)。
腹部CT平扫：腹膜广泛增厚伴腹腔积液，腹腔及后腹膜多发淋巴结，部分肠壁似增厚，伴不全肠梗阻。
外院予禁食水、胃肠减压、抑酸、头孢米诺钠抗感染8天后，腹胀缓解，体温正常，复查腹平片未见肠梗阻。
2周前出现黑便3次，量共约700ml。伴头晕、黑矇。此后间断腹胀加重，伴停止排气、排便。可自行缓解，排出黑便。
便常规：红细胞满视野，潜血双法阳性。HGB 74g/L，BUN 5.79mmol/L。ESR 51mm/h，CRP 55mg/L。PCT 1.04ng/ml。CMV-IgM（+）。
胃镜：贲门粘膜糜烂，浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠炎。
浅表淋巴结超声：双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟多发淋巴结。
完善PPD（-）、感染筛查、ANA及抗ENA谱、ANCA、肿瘤标志物、G试验（-）。
复查：腹平片、腹部增强CT
外院予禁食、抑酸、补液、输血、巴曲亭、卡洛磺钠，头孢噻肟钠4.5Bid联合甲硝唑0.915Bid抗感染7天等治疗。期间监测PLT减少至19×109/L，血小板抗体IgM（+）。
行骨穿提示红系造血停滞，巨核细胞16个，产板巨核1个。
予甲强龙40mg静点3天，丙球12.5g静点5天，对症输血小板、血浆支持。换用可乐必妥0.5Qd抗感染5天，口服利福西明4天。PLT逐渐回升至正常。腹部情况无改善。
自发病以来，否认脱发、光过敏、关节痛、口腔溃疡等，食欲、精神差，小便如常。体重下降10kg。
既往史：既往体健。
个人婚育家族史：无特殊。
查体：
T 36.2℃ P 120bpm R 18次/分 BP 120/68mmHg
营养不良，BMI 15.4kg/m2。
贫血貌。
腹韧，揉面感，肠鸣音5次/分。
入院诊断：
腹胀、便血原因待查
肠结核可能
中度贫血
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病史特点
△ 青年男性，亚急性病程。
△ 不洁饮食后腹泻，后逐渐出现不全肠梗阻表现，伴发热、黑便。
△ 血象、CRP、血沉轻中度升高。贫血、便潜血（+）,有红白细胞，BUN不高。腹部CT：不全肠梗阻，腹腔淋巴结大，腹膜增厚，腹腔积液。
△ 抗感染治疗效果欠佳，因血小板减少激素、丙球治疗，血小板上升，但腹部症状无改善。
△ 体重下降10kg。
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鉴别诊断
中、下消化道出血+不全肠梗阻+发热
炎症性疾病
①感染性肠炎
肠结核：发热、便血、腹部揉面感。检查有贫血、血沉快，腹部CT提示腹水、腹腔淋巴结肿大，不全肠梗阻。但曾PPD、T-spot（-）。
阿米巴、细菌性痢疾：不洁饮食史，发热、腹泻、暗红血便。但头孢、甲硝唑抗感染，效果欠佳。
CMV病毒感染：发热、便血、查CMV-IgM（+），常见于免疫抑制、免疫缺陷者。
②非感染性肠炎
炎症性肠病：腹泻、发热、便血，可出现肠梗阻。但无典型肠壁增厚。
急性出血性坏死性肠炎：多见于青少年，发热、腹泻、便血。但患者无腹痛，CT未见小肠坏死。
肿瘤性疾病如淋巴瘤: 发热、便血、浅表及腹腔淋巴结大、血小板减少。但LDH正常、骨穿（-）。
全身性疾病如自身免疫病：曾有免疫性PLT减少。但ANA、抗ENA谱、ANCA（-）。
绞窄型肠梗阻：有肠梗阻表现，后出现便血、发热。但病程较缓，无腹痛，腹部增强CT未提示。
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诊疗经过
入院后检查
血常规：WBC 4.7×109/L，HGB 80g/L↓，PLT 170×109/L，NE% 80.1%↑，网织红细胞百分比 7.35%↑。
生化：ALT 50IU/L↑，AST 44IU/L↑，ALB 33.2g/L↓，GGT 97IU/L↑，PA 168.4mg/L↓。
凝血：D-Dimer 0.81mg/L↑，FDP 7.6mg/L↑。ESR：75mm/h↑。hsCRP：28.49mg/L↑。
淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞绝对值 417.52个/μL↓，T辅助/调节淋巴细胞绝对值 213.33个/μL↓（51.9%），T抑制/细胞毒淋巴细胞绝对值 194.58个/μL↓（46.6%），总B淋巴细胞绝对值 42.06个/μL↓，总NK淋巴细胞绝对值 68.29个/μL↓。CD4/CD8比值 1.10。
T-spot TB：阳性。
便球杆比、便涂片找抗酸杆菌、便培养、艰难梭菌毒素A/B（-）。
腹部超声：淤胆，肠系膜广泛水肿。立位腹平片：腹部多发肠气及液平。
病情变化
入院后1-2天，便血进行性加重。
复查血常规：Hb 64g/L，便常规：红褐色不成形便，白细胞偶见，潜血双法阳性。
禁食、补液、输血、止血、抑酸、生长抑素泵点，美平1.0Q8h+甲硝唑0.5q8h抗感染。
治疗效果不佳，持续活动性出血。
患者逐渐出现生命体征不稳！
介入动脉造影
未见出血部位
腹部增强CT
可见3-4组小肠造影剂渗入，小肠肠壁弥漫增厚呈结节样伴有强化。肠系膜间多发小淋巴结, 腹膜增厚并强化，大网膜密度增高，腹腔少量积液，考虑结核？
结肠镜
手术：开腹探查
术中见腹腔粘连严重，腹膜及网膜表面大量粟粒样小结节，取送术中冰冻病理回报为肉芽肿性病变。
小肠表面可见大量粟粒样小结节。
小肠肠壁明显水肿，相互粘连，继续分离风险大，终止手术。
术后病理（大网膜结节）
纤维脂肪组织内间多个上皮样肉芽肿性结节形成，部分融合，伴显著多核巨细胞反应，并见小灶凝固性坏死，未见明确干酪样坏死。
抗酸染色
抗酸染色可见阳性杆菌，符合结核。
排查其它感染部位
诊断
术后情况
继续出血！持续高热！
介入、外科止血无效
治疗原发病
异烟肼iv+拜复乐iv
内科止血、输血
支持治疗
治疗原发病
抗结核: 异烟肼、拜复乐、利福平静点（后改口服）+乙胺丁醇口服，抗结核2周后开始加用氢化可的松100mgQd静点（后改口服）控制腹腔粘连。
杀菌+抑菌：异烟肼/利福平+拜复乐+乙胺丁醇
起效时间：快
剂量：足
途径：静脉→口服（注意小肠的吸收功能）
抗结核后19天出现肝损伤：ALT 250IU/L，AST 132IU/L，TBIL 44.9umol/L，D-BIL 21.93umol/L，ALP 271IU/L，GGT 203IU/L
停药，换药：异烟肼→利福平；
异烟肼代谢产物乙酰肼肝毒性，利福平联用加速异烟肼代谢，加重其肝毒性
保肝：复方甘草酸苷、易善复
尽早恢复肠内营养，避免其它肝损伤因素
患者体温、CRP、ESR逐渐恢复正常。
止血、输血
充分抗结核、禁食、PPI、生长抑素、止血药情况下，出血仍然继续！
怎么办？禁食→进食
结核杆菌感染肠粘膜的淋巴组织，使肠壁充血水肿并出现干酪样坏死，形成溃疡，可深达肌层和浆膜层，侵蚀血管导致出血。即使结核菌被杀死，肠粘膜溃疡仍然存在。
如何帮助肠粘膜修复？
对肠道粘膜细胞增生最重要的是肠腔内直接存在有营养物质，可促进胃肠道激素的分泌，刺激肠粘膜细胞的生长。因此，下一步最重要的是
——逐步恢复肠内营养！
肠外→肠内营养
肠内营养有助于肠粘膜的营养和修复
氨基酸→短肽制剂；泵点→经口；根据出血情况调整
肠内营养对于小肠出血的重要性
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出院
诊断
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随访
再出血：
回家进食（鸡腿、水饺）后再次便血，HGB下降至59g/L。
予输血、补液、抑酸、善宁、止血后好转。嘱患者低渣软食，辅助营养液支持。
此后患者未再出血，进食可，体重42→51kg，BMI 15→19.4kg/m2。
3月后
HGB 155g/L。
ALT 43U/L，AST 34U/L，GGT 125U/L，ALP 131U/L。
ESR 3mm/h，CRP <5mg/L。
小结
√ 我国是第三大结核国家。
√ 结核病可急可缓，可重可轻。
√ 典型病例也有不典型之处：部位不典型（小肠）、表现为大出血较少见。
√ 不依赖检查，相信临床判断：PPD、T-spot.TB可以假阴性。
√ 结核病是可治愈的疾病，应该积极治疗。激素的“禁区”，可使结核播散。
√ 小肠出血的处理中，小肠营养至关重要。本例病例的处理中，具体问题具体分析，非常时刻，采用非常规方法。由“禁食”改为“进食”是出血好转的关键。食物是小肠最好的“黏膜修复药物” 。
√ 时机：出血减轻时。
√ 内容：由氨基酸制剂过渡到短肽制剂，再过渡到整蛋白制剂；由肠内营养制剂缓慢过渡到食物。
√ 速度：泵点，20ml/h开始，速度逐渐增加，再过渡到经口进食。
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