医学文书书写

门（急）诊病历首页

1.封页有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号。【认真填写】

2.儿科、意识障碍患者、创伤患者、精神病患者需填写陪同人员姓名和与患者关系。

初诊门诊病历书写格式

1.就诊日期、科室：【写明就诊日期，如果是急诊，时间具体到分钟】。

2.主诉：【主要症状和持续时间】。

3.病史：【现病史要重点突出（包括本次患病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简述与本病有关的过去史、个人史和家族史】。

4.查体和专科情况：【查体就是体格检查，重点记录阳性体征和有助于鉴别诊断的阴性体征，急诊病例需要记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等】。

5.辅助检查结果：【患者在其他医院所做检查，应该写上医院名称和检查日期】。

6.病历记录的右下方写诊断或印象诊断：【如暂时不能确定，可以在病后写“?”并尽可能注明复诊医生及注意事项】。

7.处理措施。

（1）处方及治疗方法应分行列出，药物应记录药名、剂量、总量、用法；

（2）进一步检查措施和建议；

（3）休息方式及期限。

8.医师签名。

9.法定传染病，应注明报告情况。

复诊病历书写格式

1.上次诊治的病情变化和治疗反应，不可以用“病情同前”字样。

2.体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性体征。

3.需要补充的实验室检查和器械检查。

4.3次不能确诊的病人，接诊医生需要请上级医生会诊，上级医生得写明会诊意见和时间并签名。

5.诊断，如果和上次不变，可不再写诊断。

6.处理措施要求同初诊。

7.就诊科室不同，应按照初诊病历书写。

8.医师签名。