【临床研究】机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术中不同膀胱颈分离技术的临床应用

作者：范世达  任尚青  周放  陈正军  杨文钊  吕倩  李安  冯华林  王强  聂钰 王东

作者单位：

四川省医学科学院 四川省人民医院机器人微创中心

引用本刊：

范世达，任尚青，周放，等. 机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术中不同膀胱颈分离技术的临床应用[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（3）：194-199.DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20190905-00397.

摘要

目的

探讨机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RARP）中不同膀胱颈分离方式的临床效果。

方法

回顾性分析四川省人民医院2014年10月至2018年10月收治的750例局限性前列腺癌并接受RARP患者的病例资料。根据术中膀胱颈分离方式将患者分为4组。A组500例，年龄63（62.5～67.0）岁，PSA 13（9.0～22.0）ng/ml，穿刺Gleason评分6.9（5～9）分，前列腺体积66（42～78）ml，体质指数≤25 kg/m² 300例（60%），＞25 kg/m² 200例（40%）；T_1c期75例（15.0%），T_2a～2b期255例（51.0%），T_2c～3a期170例（34.0%）；术中采用顺向剥离方式，在膀胱颈前部12点部位行1 cm切口，切断逼尿肌并切开膀胱颈。B组133例，年龄65（61～68）岁，PSA7.4（6.4～26.0）ng/ml，穿刺Gleason评分7（6～12）分，前列腺体积70（50～89）ml，体质指数≤25 kg/m² 85例（63.9%），＞25 kg/m² 48例（36.1%）；T_1c期43例（32.3%），T_2a～2b期56例（42.1%），T_2c～3a期34例（25.6%）；术中采用T形切开膀胱颈方式，正确识别膀胱与前列腺交界，T形切开膀胱颈前壁。C组81例，年龄66（64.5～70.5）岁，PSA 6.2（5.3～27.0）ng/ml，穿刺Gleason评分9（8～16）分，前列腺体积53（43～72）ml，体质指数≤25 kg/m² 52例（39.1%），＞25 kg/m² 29例（60.9%）；T_1c期39例（48.1%），T_2a～2b期27例（33.3%），T_2c～3a期15例（18.6%）；术中采用顺向剥离方式联合T形切开膀胱颈方式。D组36例，年龄62（59.5～66.5）岁，PSA 14（8.4～21.0）ng/ml，穿刺Gleason评分10（6～18）分，前列腺体积80（68～92）ml，体质指数≤25 kg/m² 15例（42.0%），＞25 kg/m² 21例（58.0%）；T_1c期6例（16.6%），T_2a～2b期17例（47.2%），T_2c～3a期13例（36.2%）；术中采用侧方会师方式，沿一侧的膀胱颈外侧及前列腺侧后韧带内侧进行分离，与事先建立的狄氏间隙汇合。4组患者的年龄、PSA、Gleason评分、前列腺体积、体质指数及临床分期差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有手术均由同一名术者完成。比较4组的手术时间、出血量、吻合时间、术后住院时间、术后并发症、近端切缘阳性率、尿管留置时间、术后6个月尿控率。

结果

本研究750例手术均顺利完成，无中转开放病例。A、B、C、D组手术时间分别为100（70～120）min、89（70～95）min、105（80～127）min、110（90～130）min，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量分别为40.5 （30.0～55.6）ml、52.8 （41.5～53.6）ml、50.5 （35.6～72.0）ml、55.3 （42.0～60.5）ml，差异无统计学意义（P＞0.05）；吻合时间分别为20.5（18.0～25.0）min、16.1（10.7～17.3）min、25.4 （18.9～27.0） min、28.5（21.0～32.0）min，B组吻合时间明显短于其他组（P＜0.05）；术后住院时间分别为9.3 （8.0～13.0）d、8.4（6.0～16.0）d、10.8（8.0～16.0）d、7.8（7.0～14.0）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组出现吻合口瘘和输尿管损伤各3例，其余3组中均无严重并发症。近端切缘阳性例数分别为A组40例（8.0%）、B组0例、C组6例（7.3%）、D组3例（8.3%），B组切缘阳性率低于其他组（P＜0.05）。A、B、C、D组术后尿管留置时间分别为7（6～8）d、6（4～8）d、12（6～18）d、10（6～13）d，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月尿控例数分别为381例（75.2%）、102例（76.9%）、61例（75.4%）、27例（73.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论

本研究RARP术中各膀胱颈分离方式均安全、可行，均能有效避免输尿管损伤，术后6个月均能获得较好的尿控率，且T形切开膀胱颈方式的术后近端切缘阳性率低于其他手术方式。

*

*

前列腺癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，随着我国老年人口数量不断增加及PSA检查的普及，前列腺癌诊断率也不断上升^[1]。在诊断为前列腺癌的患者中以局限性前列腺癌居多，目前治疗局限性前列腺癌最有效的方法为根治性前列腺切除术（radical prostatetomy，RP）。近年来，随着机器人辅助腹腔镜技术的不断发展，国内许多医学中心将机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robotic assisted laparoscopy radical prostatetomy，RARP）作为治疗局限性前列腺癌的标准术式。RARP具有手术视野好、解剖结构显示清晰、创伤小、术后恢复快以及可更多地保留血管神经等特点^[2-3]。在RP术中，膀胱颈的分离至关重要，根据患者自身条件，包括手术史以及前列腺形状、大小、中叶突入膀胱程度等，可采用不同的分离方式来保证手术的安全性，术后可获得良好的功能性及肿瘤学结果^[4-6]。2014年10月至2018年10月四川省人民医院完成RARP共750例，分别采用4种膀胱颈分离方式，本研究回顾性分析这些患者的病例资料，比较4种膀胱颈分离方式的手术时间、出血量、膀胱颈与残余尿道吻合时间、术后住院时间、术后并发症、近端切缘阳性率、尿管留置时间、术后6个月尿控率等指标的差异。

对象与方法

一、一般资料

本研究750例，术前行经会阴前列腺穿刺活检术或经尿道前列腺电切术，诊断为局限性前列腺癌。术前均完善盆腔CT或MRI检查排除局部侵犯，完善全身骨扫描检查排除远处转移，其他检查内容包括血常规、肾功能、尿常规、泌尿系超声、经直肠前列腺超声等。

本研究750例均接受RARP，手术均由同一术者完成。根据术中膀胱颈分离方式将患者分为4组，4组的临床资料比较见表1。

二、手术方法

患者取截石位，达芬奇机器人置于患者两腿之间。在脐下缘处放置12 mm套管，置入腹腔镜；直视下于两侧腹直肌旁脐水平下方1 cm距离镜头孔8～10 cm处分别放置8 mm套管，分别置入1、2号机械臂；1号机械臂上方1 cm、距离1号臂８～10 cm左侧腋前线处放置8 mm套管，置入３号机械臂；脐平面镜头孔右侧4 cm、右侧机械臂外侧4 cm处分别放置12 mm套管作为助手孔，经腹腔入路进行操作。所有患者常规行标准盆腔淋巴结清扫术。先经后路径，游离精囊腺和输精管，建立狄氏间隙，并填塞纱布做标记^[8]（图1A）。沿脐正中韧带做倒U形腹膜切口进入膀胱前间隙，游离前列腺周围筋膜至尖部，打开盆内筋膜，游离前列腺两侧直至清晰显露背深静脉复合体（dorsal vein complex，DVC），保留耻骨前列腺韧带。

膀胱颈分离方式：①A组采用顺向剥离膀胱颈方式（Vattikuti Institute prostatectomy，VIP）^[7]，在膀胱颈前部12点部位做1 cm切口，切断逼尿肌并切开膀胱颈，切开膀胱颈前部，充分显露膀胱颈的后侧，从膀胱颈的后侧逐层分离前列腺（图1B）；②B组采用T形切开膀胱颈方式（T-type）^[8]，正确识别膀胱与前列腺交界，T形切开膀胱颈前壁，清晰辨别双侧输尿管开口及前列腺交界处，沿前列腺包膜剥离膀胱颈（图1C）；③C组采用VIP方式联合T-type方式切开膀胱颈，按VIP方式在膀胱颈前部12点部位做1 cm切口，切断逼尿肌并切开膀胱颈，若发现前列腺中叶突入膀胱较多、输尿管管口不易辨别，则联合T-type方式分离膀胱颈；④D组采用侧方会师方式，沿一侧的膀胱颈外侧及前列腺侧后韧带内侧进行分离，与事先建立的狄氏间隙汇合，这时可见输精管与精囊腺体，同法分离另外一侧（图1D）。

游离前列腺侧韧带并结扎切断双侧韧带，至前列腺尖部。用2-0可吸收线悬吊缝扎DVC，自右侧向左侧贯穿缝合DVC，自左侧斜行穿至耻骨前列腺韧带中央，再右侧斜行穿过耻骨前列腺韧带右侧半，重复DVC缝扎操作，于DVC侧方结扎。紧贴前列腺包膜离断DVC，游离前列腺尖部并离断膜部尿道，尽量保持膜性尿道长度，完整切除前列腺。用2-0可吸收线重建膀胱颈口（若行T形切开）：沿T形切开路径纵行缝合膀胱颈部成孔状与尿道对合。重建完毕后用2-0双针倒刺可吸收线吻合膀胱颈口及膜部尿道，首先取一侧缝针沿重建后膀胱颈背侧筋膜组织从左至右穿过，再从尿道膜部背侧筋膜自右向左穿出，然后取另一侧缝针沿重建后的膀胱颈背侧筋膜组织从右至左穿过，再从尿道膜部背侧筋膜自左向右穿出，固定悬吊吻合口后唇，并将该双针均由外向内从膀胱颈缝出，之后依次双侧吻合膀胱颈口及尿道口，于吻合口腹侧中央区汇合后结扎。

三、观察指标

记录不同膀胱颈分离术式的手术时间、出血量、吻合时间、术后住院时间、术后并发症、近端切缘阳性率、尿管留置时间、术后6个月尿控率（以24 h使用尿垫≤1块为尿控满意）。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料采用中位数及四分位距表示，计数资料采用例数及百分率表示。正态分布的计量资料，组间比较用F检验，若差异有统计学意义再选取最小显著差别（least significant difference，LSD）法分别进行不同组别两两比较。呈偏态分布的计量资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究750例手术均顺利完成，无中转开放病例。A、B、C、D组手术时间分别为100（70～120）min、89（70～95）min、105（80～127）min、110（90～130）min，差异无统计学意义（P=0.076）；术中出血量分别为40.5 （30.0～55.6）ml、52.8 （41.5～53.6）ml、50.5 （35.6～72.0）ml、55.3 （42.0～60.5）ml，差异无统计学意义（P=0.099）；吻合时间分别为20.5（18.0～25.0）min、16.1（10.7～17.3）min、25.4 （18.9～27.0） min、28.5（21.0～32.0）min，B组吻合时间明显短于其他组（P=0.043）；术后住院时间分别为9.3 （8.0～13.0）d、8.4（6.0～16.0）d、10.8（8.0～16.0）d、7.8（7.0～14.0）d，差异无统计学意义（P=0.098）。

A组出现吻合口瘘和输尿管损伤各3例，其余3组中均无严重并发症，组间比较差异无统计学意义（P=0.092）。近端切缘阳性例数分别为A组40例（8.0%）、B组0例、C组6例（7.3%）、D组3例（8.3%），B组切缘阳性率低于其他组（P=0.004）。A、B、C、D组术后尿管留置时间分别为7（6～8）d、6（4～8）d、12（6～18）d、10（6～13）d，差异无统计学意义（P=0.087）；术后6个月尿控例数分别为381例（75.2%）、102例（76.9%）、61例（75.4%）、27例（73.8%），差异无统计学意义（P=0.077）。

讨论

在RARP手术步骤中，膀胱颈分离至关重要，需要准确地辨认出膀胱颈，常用的辨认方式包括：①拉动气囊。②用止血钳触碰组织感受组织质地。③膀胱颈处存在两条坚硬的肌性纵行纤维束，周围有少量脂肪覆盖，中间有DVC浅支。该肌束于前列腺两侧较为明显，是耻骨前列腺韧带的延续，向上略超过膀胱颈和前列腺交界处。根据肌束长度，大致判断膀胱颈与前列腺交界处。④前列腺表面脂肪组织易剔除，膀胱颈表面脂肪不易剔除，剔除脂肪的难易程度亦可大概判定膀胱颈位置^[9]。只有正确辨识膀胱颈，才能进行膀胱颈的分离。

我们通过对既往临床工作^[8]的不断总结，认为膀胱颈分离方法的选择主要依据以下两点：①患者自身条件，包括手术史以及前列腺形状、大小、中叶突入膀胱程度等；②术者的熟练程度，可划分为熟练、较熟练、一般。

2014年本中心开始采用T-type方式分离膀胱颈部，本研究结果显示，B组的手术效果良好，无术中损伤输尿管及直肠病例，且膀胱颈与尿道吻合时间短于其他分离方法，平均留置尿管时间6 d，术后未发生吻合口瘘，肿瘤学结果良好。但无论哪种膀胱颈分离方式，均需先经后路径游离精囊腺和输精管，建立狄氏间隙，并填塞纱布做标记，这是重要前提。

虽然机器人手术系统较传统的腹腔镜手术具有明显的优势，但对于中叶明显突入膀胱的前列腺癌患者和既往有经尿道前列腺切除术（TURP）史的患者仍然存在技术上的困难^[10]。对于这样的病例需要优化手术技术，以降低手术切缘阳性率，减少术后并发症及获得更高的术后尿控率。在前列腺体积较大的情况下正常的解剖结构会发生变化，尤其是在中叶增生明显的情况下，中叶把膀胱颈部推向膀胱底，缩短了膀胱颈与输尿管开口的距离，术中易损伤输尿管开口，且术中可能会影响对膀胱颈位置的正确识别，从而延长手术时间。Alenizi等^[11]认为前列腺体积和中叶的突出程度是延长膀胱颈分离时间的独立危险因素。因此，术前应仔细评估患者是否存在中叶增生^[11-12]。Rehman等^[13]统计了600例行RARP患者的资料，发现中叶突入膀胱的发生率为10%，在这些病例中，正确识别前列腺膀胱交界处是至关重要的。Tewari等^[14]建议采用膀胱颈夹捏方式，使用钝的机器人剪刀器械将前列腺的两侧聚拢并向近端拉动，直到前列腺与膀胱交界处出现塌陷，这样就能清晰地分辨前列腺与膀胱的交界。Menon等^[15]将光滑的脂肪垫作为前列腺膀胱交界处的标志物。Kurokawa等^[16]在实施RARP前使用尿道电切镜直接切开膀胱颈。

本研究中，术前我们采用经直肠前列腺超声和MRI/CT检查来评估患者前列腺体积。本研究B组中，我们首先对膀胱颈部肌纤维进行小的纵向解剖，确定输尿管口的具体位置及是否存在中叶增生情况，然后横向切开膀胱颈，这种切开膀胱颈的方式操作简单而且效率高。本研究结果显示，B组具有较低的近端切缘阳性率及较低的术后并发症发生率（输尿管损伤）。即使我们在B组中进行了T形剥离和更多的重建步骤，4组的总手术时间比较并无显著差异，B组膀胱颈与尿道吻合时间明显短于其他3组。

VIP技术是目前应用较多的一种膀胱颈分离方式，对于合适的病例能更好地保留患者的性功能及尿控功能^[17]。VIP技术是在膀胱颈前部12点的部位做1 cm切口，对于前列腺中叶明显突入膀胱或既往行TURP的患者不易辨别其输尿管开口的位置，在膀胱颈分离时容易损伤输尿管开口，若术中未能及时发现则需要二次手术，所以术前应通过影像学检查评估患者前列腺体积大小，从而选择合适的膀胱颈分离方式。对于术前影像学检查提示前列腺中叶未突入膀胱，但术中发现前列腺中叶突入膀胱但不明显的患者，可选择VIP联合T-type方式分离膀胱颈，这样既能保证不损伤输尿管，同时又能使患者术后获得良好的控尿功能。对于无TURP术史的病例可选择侧方会师方式分离膀胱颈，可较准确地辨认膀胱颈与前列腺的分界，且此种分离方式无需进行膀胱颈部重建，使患者术后短期内可恢复控尿功能。

术后病理结果提示手术切缘阳性则预示着较高的术后复发率，主要表现为对生化复发、补救性治疗及肿瘤相关病死率的影响。在手术切缘阳性率方面，我们发现T-type方式术后近端切缘阳性率远远低于其他手术方式，因为在应用T-type方式时能清晰地分辨前列腺与膀胱的界限，从而能完整切除整个前列腺，达到完整切除肿瘤的目的。本研究结果显示，4组术后6个月的尿控率差异无统计学意义，均能达到较好的尿控水平，但长期的尿控率仍需要进一步随访观察。RP术后尿失禁是影响患者术后生活质量的重要因素。有研究结果显示，RP术后尿失禁与患者年龄有关，同时也与外科技巧有关，其他术前危险因素还包括术前的尿失禁状况、糖尿病以及TURP手术史等^[18]。如何提高术后尿控率仍需要不断去探索。

综上所述，对于不同条件的患者可选择不同的膀胱颈分离方式，无论哪种分离方式都能获得良好的临床效果。T-type方法能直观地观察双侧输尿管开口的位置及中叶突出的程度，能有效避免输尿管的损伤及降低切缘阳性率。在膀胱颈分离方面，T-type方法是安全可行的，特别是对于前列腺体积较大、中叶明显突出或既往有TURP手术史的患者。

参考文献（略）

原创声明

《中华泌尿外科杂志》公众订阅号