【临床研究】尿道端端吻合术后狭窄复发的危险因素分析

期刊来源：中华泌尿外科杂志2020,41(1):32-36

作者：杨涛  谢弘  傅强  撒应龙  张炯  宋鲁杰  金重睿

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摘要

目的 

分析尿道狭窄患者行尿道端端吻合术（excision and primary anastomotic urethroplasty，EPA）后狭窄复发的危险因素。

方法 

回顾性分析2017年1月至2018年12月上海交通大学附属第六人民医院收治的209例尿道狭窄患者的临床资料。年龄42.1（5～78）岁。肥胖（体质指数＞28 kg/m²）25例（12.0%）。既往有糖尿病史12例（5.7%），术前3个月吸烟史103例（49.3%）。术前未行尿道扩张127例（60.8%），尿道扩张1～2次42例（20.1%），尿道扩张≥3次40例（19.1%）。术前有尿道内切开术史56例（26.8%）。术前无尿道成形术史157例（75.1%），尿道成形术1次38例（18.2%），尿道成形术≥2次14例（6.7%）。术前行膀胱造瘘201例（96.2%），未行膀胱造瘘8例（3.8%）。后尿道狭窄183例，球部尿道狭窄26例。狭窄时间35.1（1～360）个月。狭窄段长度（3.19±0.65）cm。病因为外伤190例，医源性损伤12例，炎性狭窄2例，其他5例。患者均行EPA治疗，69例（33.0%）术中行耻骨下缘切除。术后复发标准：拔除导尿管后出现排尿困难，经尿道镜或尿道造影检查提示手术部位尿道狭窄。对可能导致狭窄复发的因素采用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。

结果  

本组209例术后随访18.8（3～32）个月。31例（14.8%）出现狭窄复发，复发时间（5.3±5.6）个月。单因素分析结果显示，狭窄时间（HR=1.007，P＜0.001），狭窄段长度（HR=5.334，P＜0.001），尿道内切开术史（HR=2.901，P=0.003），尿道扩张≥3次（HR=6.214，P＜0.001），尿道成形术1次、≥2次（HR=4.175，P=0.001、HR=9.885，P＜0.001），术前3个月吸烟史（HR=2.605，P=0.016），膀胱造瘘（HR=0.231，P=0.006），耻骨下缘切除（HR=6.603，P＜0.001）与狭窄复发有相关性。多因素分析结果显示狭窄段长度（HR=4.911，P＜0.001），尿道成形术1次、≥2次（HR=2.387，P=0.045、HR=3.688，P=0.015），术前3个月吸烟史（HR=2.730，P=0.030）是狭窄复发的独立危险因素。

结论  

EPA术后尿道狭窄复发多集中在术后6个月内，患者尿道狭段窄长度、尿道成形术史、术前3个月吸烟史是狭窄复发的独立危险因素。

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随着尿道狭窄诊治人群的增加，尿道狭窄复发逐渐成为尿路修复重建领域中的难题。作为发展中国家，外伤是我国尿道狭窄的主要病因，其主要造成后尿道或球部尿道狭窄^[1-2]。尿道端端吻合术（excision and primary anastomotic urethroplasty，EPA）在球部及后尿道狭窄治疗中应用广泛，其手术成功率高达85%～90%^[3-4]，但随访中仍有部分患者发生狭窄复发，且随着时间的延长狭窄复发率呈上升趋势^[5]。复发患者再次手术可能存在局部瘢痕增加、尿道血供减少、尿道长度受限、管腔狭窄等难题，探讨EPA术后狭窄复发的相关因素对提高手术成功率及预估术后效果具有重要的指导意义。我们回顾性分析2017年1月至2018年12月上海交通大学附属第六人民医院收治的209例行EPA治疗患者的临床资料，分析术后狭窄复发的病例特征及危险因素。

对象与方法

一、一般资料

本研究209例。年龄42.1（5～78）岁。肥胖（体质指数＞28 kg/m²）25例（12.0%）。既往有糖尿病史12例（5.7%），术前3个月吸烟史103例（49.3%）。术前未行尿道扩张127例（60.8%），扩张1～2次42例（20.1%），扩张≥3次40例（19.1%）。术前有尿道内切开术史56例（26.8%）。术前无尿道成形术史157例（75.1%），尿道成形术1次38例（18.2%），尿道成形术≥2次14例（6.7%）。术前行膀胱造瘘201例（96.2%），未行膀胱造瘘8例（3.8%）。后尿道狭窄183例（87.6%），球部尿道狭窄26例（12.4%）。狭窄时间35.1（1～360）个月。狭窄段长度（3.19±0.65）cm。病因为外伤190例（90.9%），医源性损伤12例（5.7%），炎性狭窄2例（1.0%），其他5例（2.4%）。

二、手术方法及术后处理

所有手术由同一名术者完成。手术采用全麻，患者取截石位。取会阴部倒Y形切口，分离会阴部及球部尿道，彻底切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，修剪尿道残端，完全显露近远端尿道正常黏膜。近远端尿道吻合采用4-0可吸收线，以外进外出方式黏膜对黏膜吻合6针，成人尿道内留置F18带凹槽硅胶导尿管作为支架，儿童留置F10导尿管。吻合张力较大或狭窄位置较深时，单独或联合采用耻骨下缘切除、阴茎脚纵隔切开及适当游离远端尿道以减低张力。本组69例（33.0%）术中行耻骨下缘切除。术后伤口内留置负压引流管1根，伤口加压包扎。

术后常规使用广谱抗生素2周预防感染，隔日伤口换药，适当挤压伤口及尿道促使渗液排出，引流量＜10 ml时拔除引流管。伤口出现红肿、脓性分泌物或脓肿形成考虑为伤口感染。术后3周拔除导尿管，夹闭膀胱造瘘管后患者排尿通畅，尿道造影或内镜检查证实尿道无狭窄后拔除膀胱造瘘管。狭窄复发标准：拔除导尿管后出现排尿困难，经尿道镜或尿道造影检查提示手术部位尿道狭窄。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布采用Mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用χ²检验。对可能导致EPA术后狭窄复发的因素采用Cox比例风险回归模型进行单因素分析，对单因素分析有统计学差异的变量纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、狭窄复发患者的临床特征

本组209例手术均顺利完成，术后38例（18.2%）体温＞38.5℃，予抗生素、对症治疗后缓解；伤口感染7例（3.3%），拆除部分缝线加强伤口换药后伤口愈合；手术前后WBC计数差值（3.79±2.44）×10⁹/L。术后随访18.8（3～32）个月。31例（14.8%）狭窄复发，178例（85.2%）未复发。复发组和未复发组一般资料比较见表1。狭窄复发时间（5.3±5.6）个月，术后6个月内21例（67.74%）狭窄复发，术后12个月27例（87.10%）狭窄复发。术后6、12、24个月无狭窄复发生存率分别为90.0%、86.6%、82.8%（图1）。

二、EPA术后狭窄复发的危险因素

单因素和多因素分析结果见表2。单因素分析结果显示，狭窄时间、狭窄段长度、尿道内切开术史、尿道扩张≥3次、尿道成形术史（1次，≥2次）、术前3个月吸烟史、术前膀胱造瘘、术中耻骨下缘切除与EPA术后狭窄复发有相关性（P＜0.05）。多因素分析结果显示，狭窄段长度、尿道成形术史（1次，≥2次）、术前3个月吸烟史是EPA术后狭窄复发的独立危险因素。

讨论

EPA是尿道修复重建中开展最早、最常用且效果确切的手术方式，但术后仍有部分患者出现狭窄复发，其不仅治疗棘手，还会给患者带来身心痛苦并增加经济负担，因此首次手术能取得理想治疗效果具有重要意义。尿道狭窄术后狭窄复发是多种因素作用的结果，国内外相关研究较少，各项研究结论亦不尽相同^[6-7]。发热是手术后常见的合并症，常与机体应激状态及术野渗液吸收有关，故本研究中以体温＞38.5℃作为研究因素，分析结果显示其与狭窄复发无显著相关性，但其与伤口感染是否存在相关性有待进一步研究。尿道术后伤口感染国内外报道较少，本研究结果显示其与狭窄复发无显著相关性，我们通过临床工作发现深部伤口感染可能与手术部位存在死腔或血肿、组织坏死及未控制的尿路感染有关，可直接导致手术失败；而浅层伤口感染较常见，主要因皮下局部引流不畅所致，表现为伤口局部发红及少量脓性渗出，通过拆除部分缝线敞开伤口及加强换药后多可治愈，对尿道吻合口影响较小。

本研究结果显示，EPA术后狭窄复发多集中在术后6个月内，与国外相关研究报道基本一致^[8]。狭窄复发为局部瘢痕形成并发生挛缩导致管腔缩窄的过程，直接原因可能与术中瘢痕切除不彻底、吻合张力大、局部缺血、炎症等因素相关^[9]。故术后6个月内应适度增加患者复诊频率，早期识别狭窄复发患者并及时处理。本研究中术后随访未复发患者占85.2%，与国内外关于球部及后尿道手术效果的研究结果基本一致^[10-11]。我院患者来自全国各地，人群异质性较大，为进一步控制研究误差，本组手术均由同一名术者完成。通过本研究我们发现多数患者有腔内治疗史，单因素分析结果显示多次尿道扩张史、内切开术史与狭窄复发相关，但多因素分析结果显示腔内治疗史不是EPA术后狭窄复发的独立危险因素。O′Riordan等^[12]在球部尿道狭窄研究中发现术前腔内治疗史与术后狭窄复发无明显关系，而Hudak等^[13]发现＞2次的腔内治疗可增加尿道开放手术的复杂性及术后狭窄复发率。相关指南显示腔内治疗可能增加前尿道狭窄的复杂性及手术难度，对后尿道狭窄开放手术效果是否有影响未明确指出^[14]。腔内治疗一般在局部黏膜麻醉及润滑下进行，主要作用部位为瘢痕狭窄部位，对正常尿道黏膜影响相对较少。由于本研究单因素分析结果显示腔内治疗史与狭窄复发可能存在一定的相关性，因此后期研究中需进一步增加样本量来验证。

本研究结果显示，尿道狭窄段长度是狭窄复发的独立危险因素，狭窄段长度决定了手术方式和难度。本研究中74.2%的复发患者术中行耻骨下缘切除，单因素分析结果显示其与狭窄复发有显著相关性，但多因素分析中无显著差异。术中行耻骨下缘切除多由于狭窄段过长导致吻合存在张力，因此该因素可能与狭窄复发间接相关。狭窄段过长、过深是尿道吻合的巨大挑战，可能导致吻合存在张力、吻合部对合欠佳、术后假道形成等因素从而促使狭窄复发^[15]。

吸烟在我国中老年人群中占有较高的比例，其与全身各系统多种疾病相关。本研究患者平均年龄42.1岁，吸烟率高达49.3%，结果显示术前3个月吸烟史是狭窄复发的独立危险因素，其机制可能与烟草中所含的尼古丁、焦油等成分具有收缩微血管及增加脂肪液化作用相关^[16]，而机体围术期处于应激状态亦可致微血管收缩，加重局部缺血的发生，影响尿道吻合口愈合。

再次尿道成形术预期效果一直是临床关注的问题，文献结果显示球部及后尿道再次行EPA与首次手术的效果差异无统计学意义^[17-18]，但这些研究的样本量较小，未对既往尿道成形术进行量化分组研究。本研究结果显示，既往尿道成形术史是狭窄复发的独立危险因素，且随着手术次数增多其复发风险增加。多次开放手术可至尿道长度不足及局部瘢痕增多，导致吻合口存在张力或血供障碍，针对这部分患者文献报道采用替代物扩大成形尿道可获得较满意的手术效果^[19]。

综上所述，EPA是治疗球部及后尿道狭窄的有效术式，狭窄复发多在术后6个月内发生，其中狭窄段长度、尿道成形术史、术前3个月吸烟史是狭窄复发的独立危险因素。对术前吸烟患者应劝阻其尽早戒烟。对于狭窄段较长、既往有尿道成形术史患者，术前应充分告知复发风险，制订适合的手术方案以提高手术成功率，同时应重视术后6个月内患者恢复情况。本研究的局限在于人群异质性较大，随访时间较短，对单因素分析有统计学差异的因素仍需扩大样本量及延长随访时间来进一步分析。此外，对于复发患者的疾病特点、处理措施和效果有待进一步研究。

 参考文献（略）