2020年第一季度医保数据公布后，给医院带来5大启示
通过2020年1-3月医保主要指标数据分析，谈疫情给医院带来5大启示近期，国家医保局发布的2020年一季度医疗保险和生育保险主要指标，笔者与去年第一季度医保主要指标数据对比，结合国家卫健委统计信息中心发布的2020年1-3月全国医疗服务情况和2019年全国医疗保障事业发展统计公报，去探讨疫情给医院带来的影响。今年第一季度同期与去年同期，参保人数基本维持平，但是出现拐点，由正增长转为负增长。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，与2018年比较，参加职工医保32925万人，比上年增加1244万人，增长3.9%。其中在职职工24224万人，比上年增长3.9%；退休职工8700万人，比上年增长3.9%。2019年，参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）102483万人，比上年减少0.3%。疫情冲击，今年第一季度与去年同期相比，医保基金收入下降明显，超过两位数达到-10.42%，2019年《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，与2018年比较，2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入比上年增长10.2%，其中，职工医保基金（含生育保险）比上年增长10.7%；居民医保基金收入比上年增长9.3%。变化三：2020年第一季医保基金支出同比增长3.04%疫情冲击，今年第一季度与去年同期相比，医保基金支出增长3.04%，《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全国基本医保基金（含生育保险）总支出比上年增长12.2%，其中，职工医保基金支出比上年增长10.4%，居民医保基金支出上年增长15.1%。今年第一季度与去年同期相比，医保基金当期收支结余负增长36.27%。国家卫健委统计信息中心发布2020年1-3月全国医疗服务情况显示，因疫情影响，门诊和住院诊疗人次，都出现不同程度的大幅度下降。2020年1-3月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达14.8亿人次，同比下降27.2%。医院6.2亿人次，同比下降28.9%，其中：公立医院5.2亿人次，同比下降29.0%；民营医院1.0亿人次，同比下降28.1%。2020年1-3月，全国三级公立医院次均门诊费用为374.6元，与去年同期比较，按当年价格上涨14.3%，按可比价格上涨8.9%；二级公立医院次均门诊费用为234.9元，按当年价格同比上涨14.1%，按可比价格同比上涨8.8%。2020年1-3月，参考三级及二级公立医院次均门诊费用，测算门诊医疗收入平均降幅在22.3%，门诊医疗收入下降幅度低于门诊诊疗人次，主要是次均门诊费用增加导致。2020年1-3月，全国医疗卫生机构出院人数达4736.3万人，同比下降23.4%。医院3716.3万人，同比下降23.3%，其中：公立医院3054.0万人，同比下降23.6%；民营医院662.3万人，同比下降22.2%。基层医疗卫生机构790.7万人，同比下降26.6%。其他机构229.4万人。2020年1-3月，全国三级公立医院人均住院费用为13820.5元，与去年同期比较，按当年价格上涨2.1%，按可比价格下降2.6%；二级公立医院人均住院费用为6358.9元，按当年价格同比上涨1.8%，按可比价格同比下降3.0%。2020年1-3月，参考三级及二级公立医院人均住院费用，测算住院医疗收入平均降幅在21%，主要是住院人数下降导致的住院收入绝对值下降。2020年1-3月，医院床位使用率下降22.8%，社区卫生服务中心为39.2%，同比下降14.5个百分点；乡镇卫生院为63.5%，同比下降15.0个百分点。疫情对医保带来了冲击，保民生赋能医保改革必然加速，这将会对医院也带来更多重大的影响和冲击。随着我国进入老龄化社会，对医疗健康消费需求大幅提升，对有限的医保基金带来较大的冲击。2019年《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，职工医保参保人员人均就诊6.4次，比上年增加0.2次；住院率18.7%，比上年提高0.4个百分点。
其中：在职职工住院率为10.1%，比上年提高0.4个百分点；退休人员住院率为42.5%，比上年提高0.4个百分点。2019年，居民医保参加人员共享受待遇21.7亿人次，比上年增长34.0%。居民医保人均享受门诊待遇1.95次，与上年增加0.25次。居民医保参保人员住院率为16.6%，比上年提高1.4个百分点。虽然医保筹集水平逐步提升，面对人民对健康医疗需求的无限性，冲击着医保基金的无限性，享受医保待遇服务人次增加的同时，同时次均费用也在增加，2019年《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年职工医保参保人员医疗总费用比上年增长15.3%，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用比上年增长12.8%；在职职工医疗费用比上年增长16.0%；人均医疗费用比上年增长12.4%。居民医保参保人员次均住院费用比上年增长7.2%。在医保基金的有限性面对人民群众对健康医疗需求的无限性的矛盾凸显的同时，医院对医保收入依赖性和趋利性矛盾更加受到社会关注，成为矛盾的聚焦点。通过以上分析可以看到，新年伊始的一场新冠疫情对我国医保和医院的运行均带来了影响。毫无疑问，医保作为医疗机构的买单方，在医保面临压力下，医院也无法独善其身，在门诊量、医保支付的双重压力下，疫情又给医院带来了哪些启示？受疫情的影响和冲击，医保DRG支付制度改革加速，医保办发〔2020〕29号 《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》发布，标志着DRGs付费进入实施阶段，医院需要围绕医保支付制度改革的风向标，未雨绸缪与时俱进，向精益运营管理转型，实现医院可持续永续发展。医保 DRGs预付费改革，赋能医院传统的运营观念转型，从规模粗放式扩张发展模式，向内涵质量效益提升转型。随着医共体、医联体的推进，医保区域打包付费推进，医院从围墙内围绕医疗为中心，向围墙外拓展，围绕人民健康为中心，向健康预防少生病转型。医保DRGs预付费改革，赋能财务管理从会计核算功能，延伸到业务流程，加强对病案首页的管控，实现业财融合，拓展财务管理功能。医保DRGs预付费改革，赋能传统的全成本核算，向精细、精准的项目成本核算和病种成本核算转型，药品和耗材都成为医院的成本，向成本管控为王转型，积极主动降低成本，提高成本效益。医保DRGs预付费改革，向价值医疗买单，赋能医院必须关注医疗服务能力提升，提高医疗质量和病案质量，提升医疗服务水平，扭转医生不正确的过度检查和医疗的诊疗习惯，降低不合理的过度医疗服务项目，向医疗服务能力提升转型。总之，医改是世界性难题，疫情的影响和冲击，医疗经济规律使然，倒逼医改进程加速，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。随着医保DRGs支付在即，激励多收多得和多做项目多得的绩效核算方式需要“蝶变”转型， 构建DRGs效能积分法医院绩效管理新航标值得探讨，充分发挥绩效对实现“医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准”三大目标指挥棒的作用。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
