作者｜马亚平
子宫腺肌病（AM）
是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。
子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%～23%。子宫腺肌病的病因不清，目前仍无良好的临床分型，治疗手段有限，除子宫切除术外，药物保守性治疗的效果不能令人满意，但也并非束手无策，有的还存在诸多争议。
药物保守治疗主要是缓解疼痛、减少出血和促进生育，这也是子宫腺肌病的主要治疗目标。但药物治疗的疗效是暂时性的，停药后症状复发，因此需要长期使用。药物治疗前应当有充分知情告知。
目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有
1. 非甾体类抗炎药（NSAID）：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
女性通常在月经周期中存在两种疾病：即痛经与月经前综合征。近来越来越多的事实证明这两种疾病是由于PG（前列腺素）F2α过多合成所致，临床实验表明：NAIDS对痛经有显著的疗效。而对月经前综合征也有一定的效果。
采用双盲法研究证明，阿司匹林对痛经疼痛的完全缓解率达55%，而部分缓解率达90%，同时对头痛、肌肉瘤等也有作用。而其他非甾体抗炎药如对异丁苯基醋酸、奈普生、消炎痛都对痛经的疼痛有缓解作用；双盲法实验证明，它们的作用比安慰剂与阿司匹林都要强。
在对19例月经前综合征患者使用甲灭酸表明，药物可使疼痛得到缓解，比较安慰剂作统计学处理证明具有显著意义【1】。
2. 口服避孕药：主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。副作用较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕有血栓栓塞的风险。
临床观察表明【2】，异常子宫出血患者临床接受避孕药口服治疗后，效果提升，出血控制时间以及完全止血时间缩短，LH（黄体生成素）水平以及FSH（血清促卵泡生成素）水平降低，最终促进异常子宫出血患者的早期转归。
3. 口服孕激素类药：可缓解子宫腺肌病的疼痛，以及减少月经量。其中，地诺孕素（dienogest）是1种新型合成孕激素，通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌，造成低雌激素的内分泌环境；抑制子宫内膜增生，抑制子宫内膜中的炎症反应和抑制内膜血管生成。
副作用主要是子宫不规则出血，其他少见副作用包括体重增加、头痛、乳房胀痛等。
4. 促性腺激素释放激素激动剂亮丙瑞林（GnRH‑a）：可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积。GnRH‑a也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。
副作用主要是低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。
5. 曼月乐：曼月乐放置方便，可以持续缓释左炔诺孕酮5年。临床应用表明，曼月乐对子宫腺肌病痛经、慢性盆腔痛和月经过多均有效，已经得到多个指南的推荐以及患者的认可，其效果优于复方口服避孕药。可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。
副作用有月经模式的改变，包括淋漓出血及闭经；子宫腺肌病患者中LNG‑IUS使用后的脱落和下移时有发生，使用前应让患者充分知情。
放置时机：（1）直接放置：可于月经来潮的7d内，避开月经量多时放置；（2）对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者，可在GnRH‑a预处理后再放置；（3）术中放置。对于月经不规律或影像学提示子宫内膜异常者应在放置前诊刮或宫腔镜检查并诊刮以除外子宫内膜病变【3】。
6. 中医中药：以缓解痛经为主
收集妇科彩超诊断为子宫腺肌病的患者3768例，处方数8986个，其中中药信息201242条，影像学资料4322条，使用的中药362味，使用复杂网络软件Liquorice系统进行挖掘分析。结果治疗子宫腺肌病的中药使用频次＞2000的中药35味，核心处方中的药物有当归、白芍、川芎、醋延胡索、醋香附、蒲黄、炙甘草、党参。
认为运用复杂网络分析的方法，反映了真实世界中医对子宫腺肌病的诊疗思路及用药规律。治疗AM应在活血化瘀的总前提下，佐以理气止痛，益气补血。寒凝血瘀者温经散寒，热灼血瘀者清热解毒，气滞血瘀者行气活血，正气虚弱者补肾益气【4】。
7. 其他药物：可用于减少出血的药物有云南白药、氨甲环酸。氨甲环酸有血栓形成的可能性，对于有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者应慎用。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂，同时服用维生素C可提高铁的吸收率。
子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理。
【参考文献】
[1]徐晋.非甾体抗炎药治疗痛经与月经前综合征[J].中国药理学通报,1990,(3)：49.
[2]张秀霞，李凤云，田立冬.口服避孕药在异常子宫出血中的应用效果探讨[J].中外医疗，2020，（11）：111.
[3]申爱荣，冯怡凡郜.曼月乐环对子宫腺肌病临床疗效的随访观察[J].中国实用医刊2013,(06):10.
[4]于航，师伟，王怡斐.基于数据挖掘的中医药治疗子宫腺肌病用药规律研究【J】.世界科学技术中医药现代化网络首发时间：2020-03-23.
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