周逊 肾内科主任医师
慢性肾脏病（CKD）到了中晚期，患者的血肌酐（SCr）会越来越高，而且往往呈“抛物线”式上升。在CKD早期，血肌酐数值变化的“坡度”是非常缓的，甚至一直处于水平直线状态；到了CKD中期，血肌酐数值开始“爬坡”，仍然比较缓；到了CKD晚期阶段，血肌酐数值上升的“坡度”会越来越陡，直至接受透析或肾移植治疗。
为什么慢性肾脏病（CKD）患者血肌酐（SCr）数值会呈现这种变化现象？这是因为，随着慢性肾脏病（CKD）的逐渐发展，出现了肾功能减退，其本质是维持肾脏基本功能的“肾单位”逐渐废弃，即肾小球硬化与肾间质纤维化。在慢性肾衰竭（CRF）早期，患者健全或有功能肾单位或仅剩下不足25%，此时血肌酐才刚刚开始升高；当到了慢性肾衰竭（CRF）中期，患者健全或有功能肾单位则仅剩下10%左右，此时血肌酐已经明显升高；当到了慢性肾脏病（CRF）晚期，患者健全或有功能肾单位则所剩无几，此时血肌酐一定已相当高了。
也就是说，到了慢性肾衰竭（CRF）中晚期阶段，依靠那一点健全或有功能肾单位来维持身体代谢需要，则很容易出现病情变化，表现是化验指标上，就是血肌酐的波动，而且比较大。尤其当患者处于慢性肾衰竭（CRF）中晚期或慢性肾脏病（CKD）4-5期阶段，患者的血肌酐经常会有5-10%的波动与变化，甚至达10-20%或更大的检查波动与变化，即血肌酐可以从300μmol/L突然上升至350μmol/L甚至450μmol/L，也可以从400μmol/L突然上升至480μmol/L甚至707μmol/L（尿毒症水平）以上，而且并无明显诱因或加重因素。
这是因为，此时患者估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（CCr）已非常低，往往已低于45ml/min以下，即已处于慢性肾脏病（CKD）3b-5期阶段，尤其见于CKD 5期患者，即患者的估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（CCr）已不足15ml/min。
如上这了这么多，笔者无非是想表达这层意思，即当慢性肾脏病（CKD）患者的估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（CCr）已不足45ml/min（尤其处于慢性肾脏病4-5期阶段，即eGFR或CCr小于30ml/min）时，患者的血肌酐（SCr）最容易产生比较大的波动，有的是某些因素的影响，有的则并无明显影响因素。
然而，笔者更想说的是，慢性肾脏病4-5期患者的血肌酐（SCr）已经不是最重要的。当患者无明显诱因及加重因素的情况下，完全不必纠结于此时血肌酐（SCr）的变化，当化验结果出来之后，别总是怨天尤人，患者更应该关注如下五点，这才是此期慢性肾病患者关注之重点。
1.关注营养状态
由于代谢性酸中毒、胃肠道功能及严格控制饮食等因素的影响，往往会导致慢性肾病4-5期患者营养不良，出现明显消瘦与体重减轻等现象。此时，患者更应该关注自己的营养状态，通过纠正酸中毒、改善胃肠功能及调整饮食结构等，可以改善营养状态，从而有利于提高患者的生活质量与延长到尿毒症透析时间。
2.保护心脑血管
慢性肾脏病4-5期患者最需保护心脑血管，因为心脑血管并发症是尿毒症患者最主要的死亡原因。而慢性肾脏病4-5期患者大多都合并有高血压，降血压是治疗的重点。由于此时已失去使用沙坦类或普利类降压药的时机，所以首选的降压药是长效钙离子拮抗剂，如苯磺酸氨氯地平等。保护心脑血管治疗，其它还包括阿司匹林肠溶片的使用等等。
3.防治高钾血症
慢性肾脏病4-5期患者特别容易并发高钾血症，而严重高钾血症又会导致患者出现心跳骤停而危及生命。因此，防治高钾血症是此期患者特别需要引起重视的。防治高钾血症：一是注意药物的影响，避免使用保钾利尿剂，如螺内酯等，避免使用RAS阻滞剂类降压药，如缬沙坦、氯沙坦及培哚普利等；二是在饮食中避免食用含钾较高的食物，如香蕉、冬枣及土豆等。一旦出现高钾血症，应该立即采取措施。
4.纠正肾性贫血
纠正肾性贫血也是慢性肾脏病4-5期患者治疗的重点之一，贫血不仅影响患者的生活质量与心脏功能，也会促进慢性肾脏病进一步发展。治疗肾性贫血，除了使用促红细胞生成素，往往还需加用铁剂及补充叶酸等治疗。肾性贫血治疗的目标值应为血红蛋白达110-120g/L。
5.准备血管通路
绝大多数慢性肾脏病4-5期患者发展到了尿毒症阶段都会选择血液透析这一肾脏替代治疗方式，相对来说，选择腹膜透析或肾移植者是非常少的。因此，准备血管通路是慢性肾脏病4-5期患者早就应该考虑的事，千万不能等到尿毒症出现特别严重并发症时才想起做动静脉内瘘术。而且应在慢性肾脏病中期就应该想到保护好以后将做“动静脉内瘘”的左上肢血管，因为这是肾病患者以后的“生命线”。
当慢性肾脏病到了4-5期阶段，就算没有诱因或加重因素，患者的血肌酐也会有较大波动，这个时候没有必要大惊小怪与怨天尤人，此乃病情特征所决定的，此时患者更应该关注如上五点。
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