作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 主管药师 彭兰英
——彭药师：陈姨，好久不见！又来帮老伴拿药吧？张伯最近可好？
——陈姨：不太好！他最近一段时间来医院测血糖，空腹血糖值一直很高，而且餐后的血糖也难以得到控制。根据门诊给出的治疗方案治疗一段时间后，效果不大。也不知道怎么回事？烦人啊！
——彭药师：有没测过凌晨3点的血糖？
——陈姨：没测过，难到这还和凌晨3点的血糖值有什么关系？
——彭药师：有可能。糖尿病“黎明现象”就会出现这种情况。由于“黎明现象”患者可能没有任何典型临床症状，常常是由于早餐前出现高空腹血糖和三餐后高血糖难以控制而引起注意。自测血糖者，尤其是要注意对凌晨3点血糖和晨起时空腹血糖的监测，以便及时发现“黎明现象”。判断“黎明现象”血糖值的标准是凌晨3点血糖大于6.1mmol/L，同时早餐前空腹血糖大于8mmol/L。您可以测一下这两个点的血糖。但如果凌晨3点的血糖降低，但清晨空腹血糖升高，则属于“苏木杰反应”。
——陈姨：那出现这些问题还能治吗？
——彭药师：别担心，确定问题所在，告诉医生，医生会给出相应的治疗方案控制血糖的了。
——陈姨：谢谢你！我会留意这两个时间点的血糖的了，到时再找医生。
现在让我们认识一下糖尿病的“黎明现象”吧。
产生这一现象的原因是人体在黎明会增加分泌一些具有升高血糖作用的激素，以便让机体对即将开始的一天做好准备。由于正常人体内可以分泌足够的内源性胰岛素以阻止清晨血糖升高，所以虽然升糖激素增多，但不存在“黎明现象”。可对于机体胰岛素分泌不足的糖尿病患者来说，在升糖激素的作用下，血糖不能被充分利用从而会出现高血糖。
“黎明现象”是2型糖尿病患者治疗的一个重要目标，也就是要保证早餐前血糖正常。即便处在糖尿病前期阶段，也要关注“黎明现象”。尽管二甲双胍是最有可能改善“黎明现象”的口服降糖药物，但最新研究提示，无论是单一口服降糖药治疗还是口服降糖药联合治疗，都不能充分地控制“黎明现象”。较好的方法就是晩上注射中效胰岛素，因为它作用的高峰时间恰好可位于黎明前后，也就能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量。但要注意的是，注射胰岛素前需加食睡前零食，如半杯牛奶和两片饼干等，以避免注射胰岛素后发生低血糖。当然，应用闭环式胰岛素泵治疗是目前最理想的方法，可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量，但昂贵的治疗费用并非让所有患者能够接受。
但不可忽略的是，清晨高血糖并非都是“黎明现象”，还有一种可能，那就是“苏木杰反应”。两者不同的是，“黎明现象”是从凌晨开始持续出现高血糖现象，而“苏木杰反应”是午夜低血糖以后出现清晨高血糖。对于有“苏木杰反应”的糖尿病患者来说，应在医生指导下减少晚餐前的口服降糖药物或胰岛素剂量，增加睡前零食。睡前零食是晚餐的分餐，可以防止前半夜的低血糖。所以由于两者产生的原因不同，处理的方法也不同，应注意仔细鉴别清楚，否则就会张冠李戴，处置不当也会贻误病情。
糖尿病的“黎明现象”和“黄昏现象”的发生机理相同而时间不同，都与糖尿病患者体内的胰岛素和胰岛素拮抗激素(生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素)在24小时内的节律性分泌不协调有关。在正常情况下，人体内分泌的胰岛素拮抗激素从零点开始逐渐增加，至凌晨4~6点可达到高峰，然后逐渐下降，到了下午的5~7点，又会迎来另一个分泌的高峰。因此，这两个时间段的血糖可能会突然升高。正常人的机体内基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激素的升高而增多，即在凌晨与下午各有1个胰岛素基础分泌的高峰，而在半夜与上午就分泌较少，这样非糖尿病患者正常的血糖水平总是能保持在一个正常的范围(即3.6~6.1mmol/L)。而糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少或消失，会在凌晨与下午有两个很难控制的高血糖期，这分别称为“黎明现象”与“黄昏现象”。经常出现晩餐前的高血糖称“黄昏现象”，但也有的患者“黄昏现象”发生较晩，表现是睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。诊断时需排除饮食、运动、情绪和低血糖等因素的影响。
糖尿病患者别过于担心，因为并不是每位糖尿病患者都会发生“黄昏现象”。常见发生“黄昏现象”的有:1型糖尿病患者；肥胖、胰岛素抵抗严重者；抑郁症、肝硬化、肾上腺皮质功能亢进、反复发生低血糖反应者；急性心梗、脑出血、大手术后应急反应明显者；糖尿病白内障手术后球结膜下注射地塞米松的患者等。
有“黄昏现象”的糖尿病患者不可轻视，应在饮食及运动上加以调整。可将午餐分为两次吃，以控制血糖的升高；在午餐后90分钟做30~60分钟的运动。如果通过饮食和运动干预没效果，可在医生的指导下，在原药物治疗的基础上，午餐时加服短效降糖药或在午餐
前加用一次短效胰岛素。1型糖尿病患者发生“黄昏现象”较多时最好使用胰岛素泵。
患者在判断自己是否存在“黄昏现象”时，不要仅凭一两次的血糖监测结果，因为血糖有可能是受到了饮食、运动、情绪以及气温等方面的因素影响。
“黎明现象”和“黄昏现象”关乎糖尿病病人的病情和药物治疗效果，应仔细识别，准确控制，并咨询专科医生调整用药。
审稿专家：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 魏理
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