慢性疼痛的药物治疗

疼痛

是因组织损伤或潜在的组织损伤产生的痛觉，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应，是许多疾病伴随的症状。剧烈的疼痛常伴有焦虑、恐惧和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发克。疼痛不仅影响生存质量，长期疼痛得不到有效治疗甚至会产生心理疾病。

疼痛的分类

疼痛可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛及伤害感受器和神经病理性混合性疼痛。

根据疼痛持续时间和性质可分为急性疼痛和慢性疼痛。慢性疼痛又分为非癌疼痛和慢性癌痛。

慢性疼痛（亦称钝痛）则为持续较长，时间为1个月以上的疼痛，可能是急性疼痛治疗效果不好，损伤愈合后仍然持续存在的疼痛，患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变。

疼痛根据发生部位可分为躯体痛、内脏痛、神经痛。躯体痛又可分为急性痛(亦称锐痛)和慢性疼痛。急性痛为尖锐而定位清楚的刺痛，受伤害性刺激后立即发生，刺激撤除后很快消失；慢性痛为强烈而定位模糊的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。内脏痛是由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。神经性痛是由于神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致。

疼痛还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体疼痛、内脏疼痛、特发性疼痛等类型。如头痛，偏头痛、紧张性头痛、颈肩痛、腰腿痛、痛经、腰椎间盘突出以及骨质增生、滑囊炎、狭窄性腱鞘炎、网球肘、三叉神经痛、肋间神经痛、糖尿病所造成的末梢神经炎、带状疱疹以及带状疱疹治愈后的遗留神经痛、血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征、癌性疼痛等。

疼痛的诊断

诊断时，除一般病史外，还应该了解既往疼痛史，需要了解的内容包括：疼痛的部位、疼痛性质、持续时间、疼痛强度、疼痛的诱发因素等。

体格检查、实验室和影像学检查：在体检时要进行脑神经、自主神经和躯体神经检查。应酌情进行实验室检查，如血常规、电解质、血沉等。影像学检如X线、CT、MRI和超声检查等，也常常具有重要的诊断价值。

疼痛的评估

疼痛是患者的一种主观感受，因此，疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择择，主要还是依靠患者的主观描述。目前临床常用的疼痛评估方法有以下几种：

1.数字分级法(NRS法)NRS用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

2.根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)：0级:无疼痛1级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经乱或被动体位。

此外，还有视觉模拟法(VAS划线法)。也就是画一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处画一交叉线。评估者根据患者画×的位置估计患者的疼痛程度。

Wong-baker I脸法：适用于3岁及以上人群。解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。

慢性疼痛的药物治疗

合理有效的药物治疗是临床缓解疼痛的主要措施之一。

镇痛药为一类选择性作用于中枢神经系统特定部位、能消除或减轻疼痛、同时可缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物，故又被称为中枢性镇痛药物，以阿片类镇痛药为主。事实上，由于导致疼痛的原因复杂，临床上用于“止痛”的药物还包括非甾体消炎镇痛药( NSAID)、解痉药或者抗焦虑药等不同种类的药物。

药物治疗原则：①口服给药。有明确指征时，可选用透皮吸收制剂。②按阶梯用药。轻度疼痛(有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰)，可用非甾体类抗炎药( NSAIDS)。中度疼痛(疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰)，可选用弱阿片类加减 NSAIDS，加减辅助药物。低剂量强阿片类可直接作为第二阶梯弱阿片类的替代用药。重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或（被动体位)，选用强阿片类加减NSAIDS及加减辅助药物。③按时用药。④个体化给药。(注意具体细节）。密切观察疼痛缓解程度和机体反应。

根据实际需要，在确保安全的前提下，药物剂量由小到大，直到患者止痛为止。

（一）麻醉性镇痛药：

麻醉性镇痛药是一类通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体（阿片受体激动药、阿片受体部分激动药和激动—拮抗药）而产生镇痛作用，如吗啡、盐酸美沙酮、盐酸哌替啶、盐酸丁丙诺啡、枸檬酸芬太尼、盐酸阿芬太尼、枸酸舒芬太尼、瑞芬太尼、盐酸二氢埃托啡、盐酸羟考酮、地佐辛、喷他佐辛、酒石酸布托啡诺、盐酸纳布啡、烯丙吗啡、盐酸布桂嗪；中枢性镇痛药：如盐酸曲马多、延胡索乙素(四氢帕马丁)、高乌甲素(拉巴头碱)、以及一些复方镇痛药。主要用于晚期癌症患者、手术、顽固性病理性神经痛和幻肢痛等。这类药物有国家专门《麻醉药品管理办法》管理，在医院属于特管药品。 

1.盐酸吗啡：适用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如严重创、战伤、烧伤、晚期癌症等疼。心肌梗死而血压尚正常者，应用该药可让患者镇静，并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状同有所缓解。麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆绞痛、肾绞痛等)，而应与阿托品等解痉药合用。

禁忌证：未成熟新生儿、呼吸抑制、脑外伤颅内高压、支气管哮喘、肺源性心脏病失代偿、甲状腺功能减退，皮质功能不全、前列腺肥大，排尿困难等患者禁用。

注意事项：连用3～5天可能产生耐药性，长期用药可成瘾。不良反应：有显著呼吸抑制作用，注意监测呼吸节律变化；可使大脑血流量减少，但在呼吸抑制动脉二氧化碳分压升高的情况下，脑血流量反而增加，使颅内压增高；可使心率减慢，周围血管扩张，而导致血压下降注意监测血压变化；增加胆道和膀胱平滑肌及括约肌张力，减弱蠕动，引起便秘和尿潴留。应指导或协助患者进行腹部按摩和多食蔬菜水果等纤维素高的食物；应用吗啡后常出现一种特别愉快的心理状态，自觉肉体和精神上的痛苦顿时消失，此为吗啡的欣快症，是吗啡成瘾的诱因；吗啡依赖症：在连续使用吗啡极易产生精神和肉体的依赖性。使用治疗量的吗啡，每日3次，连续1～2周即可成瘾，少数者甚至注射数次即可成瘾。制剂有：片剂和注射剂两种。

2.曲马多：为合成的可待因类似物，具有较弱的μ受体激动作用，并能抑制NA和5-HT再摄取。镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的一半，呼吸抑制作用弱、对胃肠道无影响，也无明显的心血管作用。临床上适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩及晚期癌症疼痛等。

禁忌证：对本品过敏、酒精、安眠药、镇痛药、中枢神经系统急性中毒的患者和1岁以下的儿童禁用。

不良反应有多汗、头晕、恶心、呕吐、口干、疲劳等。

该药长期或大剂量服药可以产生依赖性和耐受性。

吗啡类药物适用于急性疼痛或剧烈疼痛，慢性疼痛只要不是剧痛，一般不主张首先使用这类药物，以防成瘾或产生依赖性。

（二）治疗慢性疼痛的常用药物：

1.高乌甲素（拉巴乌头碱）：适用于中度疼痛或与阿片合用，剂型：针剂或片剂。

2.氟吡汀：适用于手术、外伤、烧伤所致的疼痛。低蛋白血症、肝性脑病、胆汁淤积者，哺乳期、妊娠期妇女禁用。剂型：胶囊剂、栓剂。

3.眼镜蛇毒：可治疗各种慢性疼痛，血管性头疼、三叉神经痛、坐骨神经痛、晚期癌性痛、关节痛及麻风反应神经痛。禁忌证：过敏体质、妊娠期妇女、青光眼及高热患者。剂型：注射剂。

4.荷包牡丹碱（痛可宁）适用于头痛、腰痛、小手术后疼痛及神经衰弱等。剂型有片剂。

5.奈福泮（平痛新）手术后镇痛、癌瘤痛、急性外伤痛，也可用于急性胃炎、胆道蛔虫症、输尿管结石等内脏平滑肌痛：局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。剂型：片剂，胶囊剂、针剂等。

此外还有乙酰乌头碱（片、针）、罗通定（片、针）、四氢帕马丁（片剂、注射剂）、普瑞巴林（胶囊剂）、西马嗪（片剂）、齐考诺肽（针剂）等。

这类药物无成瘾性，慢性疼痛患者使用这类药物时，应注意药物的禁忌证或使用的剂量，用药者可以在家里合理使用。

（三）复方镇痛药（含麻醉药物）：

适应于轻到中度疼痛。更适合慢性疼痛在家的治疗。口服制剂适用于消化功能良好，无恶心、呕吐或肠梗阻的患者。

（1）可待因/双氯芬酸钠复方片(复方氯酚待因片)：可待因15mg，双氯芬酸钠25mg。

（2)双氢可待因/对乙酰氨基酚复方片(复方双氢可待因片)：双氢可待因10mg，对乙酰氨基酚500mg。

(3)右丙氧芬/对乙酰氨基酚复方片(复方右丙氧芬片)：右丙氧芬50mg，对乙酰氨基酚500mg。

(4)可待因/对乙酰氨基酚复方片1号(氨酚待因号)：可待因8.4mg，对乙酰氨基酚300mg。

(5)可待因/对乙酰氨基酚复方片Ⅱ号(氨酚待因Ⅱ号)：可待因15mg，对乙酰氨基酚300mg。

(6)对乙酰氨基酚/羟考酮复方片(复方羟考酮片)对乙酰氨基酚375mg或500mg，羟考酮5mg。

（7）萘普生/可待因复方片(萘普可待因片)：萘普生150mg，可待因15mg。

（8）曲马多/对乙酰氨基酚片(氨酚曲马多片)：曲马多37.5mg或50mg，对乙酰氨基酚375mg。

这些药物均为处方药，含可待因成分的复方镇痛药，也有依赖性及成瘾性，用药者要注意。要在医生的指导下使用或按药品说明书使用，也应注意禁忌证或该药严重的不良反应。

(四)非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药是WHO推荐的“癌症三阶梯治疗方案”轻度疼痛的药物，主要有阿司匹林、布洛芬、哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸、氯诺昔康等等，但这类药物对胃肠道刺激严重；其次影响神经系统、心血管系统、血液系统而产生不良反应。

为了减轻对胃肠道的刺激，研制了COX—2类药物，如塞来昔布等为代表药。适用于轻、中度疼痛，对炎症引起的疼痛尤为有效；对中空脏器的镇痛效果不佳；对手术后的慢性疼痛有效。尽管其镇痛作用弱于阿片类镇痛药物，但不产生呼吸抑制、耐受性及成瘾性等中枢不良反应。COX—2对心肌梗死或脑卒中、充血性心力衰竭等心脑血管疾病患者而言应禁用。

至于抗焦虑类镇痛药及解痉镇痛药多在焦虑症或及平滑肌痉挛性疾病出现疼痛或疼痛中出现焦虑症、平滑肌痉挛性疾病中配伍镇痛药使用，这里就不深层次的讨论了。