噻唑烷二酮类药物（TZDs）
是胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞与组织如骨骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，目前主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。研究显示其有心血管保护作用，适于伴明显胰岛素抵抗的2型糖尿病者。
TZDs单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加低血糖风险。除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病者中使用。
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增加骨质疏松（骨折）风险
可加重骨质疏松（骨折）的风险，使骨折发生率升高。禁用于严重骨质疏松和骨折病史者，有骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年者应谨慎使用。绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用TZDs，尤其避免联用磺脲类药物和TZDs，磺脲类药物易引起低血糖，其对跌倒和骨折有影响。
处理措施：建议高骨折风险的糖尿病者，可选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
2
增加心力衰竭风险
TZDs有不同程度的致水钠潴留效应，可引起水肿、体重增加，在与胰岛素联用时表现更加明显。禁用于有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级II级以上］者，有充血性心力衰竭风险的老年者应谨慎使用。
罗格列酮可引起血浆容积增加和由前负荷增加引起的心脏肥大，诱发心力衰竭，用药时应严密监测其心力衰竭的症状和体征。
吡格列酮使用时可能会出现或加重心力衰竭、循环血浆容量增加引起水肿、心脏前负荷增加而致心脏肥大。
处理措施：SGLT-2抑制剂可降低HF住院风险。对T2DM合并HF（尤其是HFrEF）者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂，以降低HF住院或进展风险。若联合SGLT2抑制剂治疗后3个月仍不能达标，可启动不包括TZDs的三联治疗。
降糖药物对HF（心力衰竭）的影响
分类 | 药物 | HF |
注射类药物 | 胰岛素 | 中性 |
GLP-1受体激动剂 | 中性 | |
口服类药物 | 二甲双胍 | 中性（对HF发生风险的影响是中性的，但可能降低HF者死亡风险） |
磺脲类药物 | 中性 | |
格列奈类药物 | 中性 | |
α-糖苷酶抑制剂 | 中性 | |
TZDs | 增加风险 | |
二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂 | 中性（沙格列汀可能增加HF住院风险） | |
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂 | 显著获益 |
此外，TZDs可致水钠潴留，对血压较难控制的糖尿病者，在不影响血糖控制的情况下，可考虑替换为不引起水钠潴留的降糖药物。SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂有降压作用。
SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者，对血压控制不佳的糖尿病合并高血压者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。
GLP-1受体激动剂也有降压作用，其弱于SGLT-2抑制剂，且只能降低SBP（收缩压），若不能使用SGLT-2抑制剂，在有适应证的情况下可考虑使用GLP-1受体激动剂。
3
肝损害
TZDs可引起肝功能异常，禁用于有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常值上限2.5倍者。
处理措施：肝酶水平轻度升高（ALT 1.0-2.5倍参考值上限）可正常应用，并定期进行肝酶监测。伴有乙型病毒性肝炎、肝硬化等活动性肝病者禁用。
【参考文献】
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