作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 朱健恩、王志鹏
今天，药学门诊迎来了一位患者。
患者：药师您好，我最近老觉得睡不着觉，好不容易睡着了又整晚发梦，整个人都好疲倦，不知道和我服用的药物有没有关系。
药师：您好，您记得服用的药物具体有哪些吗？您的病历带了吗？
患者：有氯吡格雷、雷贝拉唑等等好几种药物，我都带来了，麻烦药师您帮我看看。
药师：根据您的病历记载，您患有冠心病，需要长期服用的药物主要是氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀、雷贝拉唑。除了这些药物，您还有没有服用其他药物？服用这些药物前的睡眠质量如何？
患者：没有了，我一直服用这些药物，服用前的睡眠质量还好，但服药后就越来越差，最近还老是睡不着。前段时间我试过停用这些药物，睡眠质量有所改善，但有时会有胸闷不适，最后还是赶紧继续服药了，但服药后睡眠质量又开始变差。
药师：如果是这样，您的失眠可能和药物有关。在您服用的这些药物中，阿托伐他汀、美托洛尔是有睡眠障碍的不良反应报道，其中阿托伐他汀还有多梦、梦魇的不良反应报道，建议您将阿托伐他汀更换为神经系统不良反应相对较少的瑞舒伐他汀继续治疗，如果睡眠症状仍没有改善，可以咨询医师/药师是否需要适当服用改善睡眠的药物。
患者：原来是这样，谢谢药师。
阿托伐他汀是一种降低血脂的药物，对于冠心病患者它具有稳定斑块、预防斑块脱落和不稳定斑块破裂的作用。目前，他汀类药物引起睡眠障碍的机制尚不明确，有关报道称可能与内源性睡眠促进因子前列腺素D2的合成相关。
他汀类药物主要分为水溶性和脂溶性两大类。其中脂溶性主要有阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等；水溶性主要有瑞舒伐他汀和普伐他汀。脂溶性他汀较水溶性他汀更易透过血脑屏障，导致失眠、多梦、头痛、焦虑等神经系统不良反应发生率更高；水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层，对心脏、大脑等部位胆固醇影响极低，但可以通过肝细胞表面输送载体进入肝细胞，有效降低血清胆固醇水平且避免肝外组织不良反应的发生。
他汀类药物按作用强度可分为低、中、高强度，其中低强度他汀每日剂量可降低LDL-C ≤30%，中强度他汀每日剂量可降低LDL-C 30%-50%，高强度他汀每日剂量可降低LDL-C ≥50%。不同他汀之间替代治疗剂量如下：
常用的各种他汀类药物均具有各自不同的特点，适合不同的人群，只是瑞舒伐他汀在神经系统方面的不良反应发生率更低，适合有神经系统不良反应的人群。他汀类药物的选择，需结合患者具体病情、临床症状、血脂水平、有无药物不良反应等因素综合考虑，建议听从医师/药师的用药医嘱，不要擅自更换药物。
他汀类药物主要作用于HMG-COA还原酶，抑制胆固醇的合成。人体胆固醇的合成和HMG-COA还原酶的活性在夜间最高，因此半衰期短的他汀类药物，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等药物宜在睡前服用，而半衰期长的他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可在每日任意时间服用。若患者出现睡眠障碍，应选择神经系统副作用较少的他汀类药物，或减少药物剂量，或改变服药时间，可在一定程度上改善睡眠质量。如果睡眠障碍得不到改善，可以咨询医师/药师是否需要适当服用改善睡眠的药物。
审稿专家：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 魏理
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