2022-10-15
水火之齐：仲景之前的经方
自我介绍 //
非常荣幸能够应邀参加2022年国际经方大会。这个大会一直由南京中医药大学国际经方学院黄煌老师团队组织，我相信影响会越来越大，让全世界越来越多的人了解经方、使用经方、传播经方。
我主要是从事文献方面的研究，这几年做出土文献做得比较多，当然我也有一些临床实践，在临床中我也是非常愿意使用经方。感觉经方疗效确定，便于回顾和评价，这是我对经方的一点浅薄认识。
今天这个报告，我想从出土文献到传世文献的源流演变这个角度梳理一下经方的形成，也就是说仲景之前的经方。我们今天把仲景的方子通常称为经方，但是如果根据《汉书·艺文志》的定义，在秦汉时代流行的医方很大程度上也都属于经方的范畴。我们今天从出土的简帛里发现的这些医方，基本上应该都属于《汉书·艺文志》经方的范畴。
我们从源头上看一下，所谓中医经方的前史，就是在仲景之前是一个什么样的面貌状况，又是如何一步步发展成我们今天熟悉的经方面貌。由于时间比较有限，我只选了一个点来尝试展开阐释，即“水火之齐”。
1．出土医方
1.1 出土医方举例
上图从右至左依次是上世纪70年代，长沙马王堆出土的汉末帛书《五十二病方》；2012年在成都老官山汉墓出土的《天回医简》，又名为《治六十病和齐汤法》；前几年荆州胡家草场发现的西汉医方简牍。
这些都为我们研究早期的病方提供了宝贵的原始资料。
1.2 出土医方对研究经方源流发展的意义
从出土医方入手研究传世经方的源流，很多学者给予了越来越多的关注。
医方简中有部分内容与里耶秦简中的医简残文内容相同，这两部医方文献都在秦汉时代流传于荆楚地域，二者当存在一定程度的渊源关系。比如荆州博物馆的李志芳、蒋汝敬两位老师在《考古》发表的《胡家草场西汉墓出土的简牍概述》这篇文章里，根据胡家草场发现的这些医方的情况，其中有一个“水肤胀面盈胻肿腹大耆卧方”与传世医籍《伤寒杂病论》中的“十枣汤”组成相似，皆用大戟、甘遂、芫花峻下逐水（简843)。
还有一个治疗肠澼的方子，“廿七病肠譬（澼）方”，即以黄芩、黄连为主治疗下痢的组方（简895)，是最早记录“黄连”这味常用重要中药的出土文献，并与《伤寒杂病论》中“葛根芩连汤”的主治与核心药物一致，其经验流传至今，如百姓耳熟能详的治痢疾的“黄连素”。
由此可见，胡家草场M12出土的医方简作为西汉早中期经方文献的代表，部分医方已初现传世经方的雏形，对研究中医经方的源流发展具有重大意义，我们医学界对此更应该重视。
2．水火之齐
2.1 《汉书·艺文志》
我今天选取的话题是水火之齐。水火之齐这个概念出现在《汉书·艺文志》“经方”的定义里，我们大家都耳熟能详：
经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深；假药味之滋，因气感之宜；辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。
2.2 《史记·扁鹊仓公列传》
《史记·扁鹊仓公列传》也提到水火之齐。引用了“扁鹊”篇中仓公与齐王侍医遂的一段对话，侍医遂援引扁鹊的话：
阴石以治阴病，阳石以治阳病”。夫药石者有阴阳水火之齐，故中热，即为阴石柔齐治治之；中寒，即为阳石刚齐治之。
以上两部文献都不约而同地提到了“水火之齐”。水火之齐应该是秦汉时代较为流行的一类经方，至于它的性质我们后面讨论。
3．火 齐
3.1 文献摘录
火齐这个概念不仅限于和医学有关的这些文献里面，在儒家经典中也有文字记载:
《礼记·月令》：（仲冬之月）乃命大酋，秫酒必齐，曲糵必时，湛炽必洁，水泉必香，陶器必良，火齐必得。兼用六物，大酋兼之，毋有差贷。
- 孔颖达疏：“火齐必得”者，谓炊米和酒之时，用火齐，生熟必得中也。
《荀子·强国》：工冶巧，火齐得。
- 杨倞注：“火齐得”，谓生熟齐和得宜。
当代著名中医学家李今庸先生指出
“
火齐乃是指“火候”，而火齐汤则是今日之“煎剂”也，是一种“剂型”，不是“方名”，亦非“治则”。
（李今庸，《史记》仓公火齐汤考[J] . 中医文献杂志，2012,30（2):33)
我们通过出土文献的研究，认为李今庸先生的见地是非常有前瞻性的，可能会被将来出土医书的内容所证实。
3.2 仓公用火齐
上图是《史记·扁鹊仓公列传》中记载的25个病案中共有6次使用火齐，我们可以根据这些病案来考察一下当时火齐的用法。
第一例，讲一个郎中令得了涌疝，大小便全无，用了火齐汤之后，一饮有小便，二饮有大便，三饮痊愈。
第二例，中御府长信得热病，服液汤火齐，一饮汗除，二饮热去，三饮好转，又服20天，痊愈。
第三例，王太后得风瘅客脬，大小便难下，尿赤。服火齐汤，一饮大小便通，二饮病愈，小便色正常。
第四例，一妇女得气疝，大小便难下，尿赤，给服火齐汤，三天疝气散，痊愈。
第五例，淳于司马病迵风，食后都立刻大便，给火齐米汁，七八天病愈。
第六例，原阳虚侯现齐王病痹，在右胁下，喘，逆气不能进食，给服火齐粥，六天气下。后改汤为丸，又差不多六天后病愈。
总结上述六个病案的规律：
1. 6例中有3例出现了大小便不利的症状，有1例是食后大便，1例见“逆气不能食”，可见其适应证多属“病在肠胃”之里证者（病在膀胱者，亦有大便难症状）;
2. 服药后患者大小便通畅（2例）、“气下”（1例）、疝气散（1例）、热去（1例）等反应，由其功效可知其应当为攻下逐热之剂；
3. 服药后多可收“一剂知，三剂已”之显效，单用“火齐”的疗程一般不超过六至八日，此后有时还需服他药以巩固疗效，可见其以攻病为目的，非能常服、久服之剂，需中病即止；
4. 服药时多配合以液汤、米汁及粥等，可见其为药力峻猛之剂，恐病者难以耐受，故必要时需以粥、汤缓和其药力。再者，以五谷配合药物服用，可能也有引药达肠胃病所的考虑。
3.3 天回医简治心腹方
我们来看《天回医简》里面的一个方子。
这是治疗心腹盈，古代有一大类病被称为心腹病，这个可以和《仓公传》中火齐汤的验案对照来看。我跟罗琼老师有一篇关于火齐的论文，在《中国中医基础杂志》上，大家可以查阅。【敏求轩注：《经方“火剂”新证 -- 以天回汉墓出土医简为证[《中国中医基础医学杂志》）2019(25)010]】
这个竹简（图右侧）书写得很漂亮。我们来看它的用药：首先第一味药就是大黄，要求把大黄切碎成大豆大小，用二合，另有黄芩、半夏、姜。这个方子我们看有点像大柴胡汤，但是没有柴胡。制法也很特别，先用酒浸泡一宿，再煮，煮完后去滓，不吃晚饭，早晨饮一升，相当于是空腹。
之后出现“隊”和“火”；再出，这可能是通过排泄排出一些古人认为的不洁之物，然后再饮粥。“药必食”就是说药力发作以后才吃饭。“必”意思是药力尽了以后。接下来有一些忌口的嘱咐，比如忌鱼、肉等荤食，以及葱、蒜、酒之类，以及寒饮、冷食。从中可看到主治的病证和所用的药物。这则病案要服二十日，仓公传中用液汤火齐治齐中御府长信的热病也用了二十日。
3.4 汤液、必齐、醪酒
一般学者认为，《内经·素问·玉版论要篇》中，火齐之物有汤液、必齐、醪酒等三类剂型的经典论述。原文：
客色见上下左右，各在其要。其色见浅者，汤液主治，十日已；其见深者，必齐主之，二十一日已；其见大深者，醪酒主治，百日已。
所以这个就是对应了《汉书·艺文志》所谓的疾病之浅深。浅者是汤液，深者是醪酒，必齐是在两者之间。也有日数的记载，汤液比较短，必齐差不多是21日，与仓公火齐以及天回医简方日数是一致的，我们推测应该是火齐类的方。
3.5 《武威汉代医简》治伏梁方
我们再来看武威汉简中一个治伏梁方。伏梁这个病是裹脓在肠胃之外，从伏梁的症状来看，其症状特点跟《仓公传》里阳虚侯的病可能比较接近。再来看组成，也是有大黄、黄芩、芍药，消石（相当于我们今天常用的芒硝），还有桑螵蛸和䗪虫。这些药需要㕮咀，跟前面说的大黄要切是一样的。另外先用酒浸一昼夜，也与之前介绍的方法是一样的。所以我们看到这两个方子从组成到治法都很接近，都接近火齐的治法，所以我们称为火齐，主要特点要煮，需要一定的火候。
3.6 胡家草场汉简治水肤胀方
为什么这样的方子称为火齐？原因应该不是单一的。我们再来看刚才那篇论文中提到的胡家草场治水肤胀方，它被认为是十枣汤的源头。方中有大戟、甘遂、芫花、大黄等。方中还特别提到治法比较特殊，用了一个“爨”字。
3.7 仲景十枣汤
这个方子跟十枣汤的渊源关系是非常明显的。我们来看《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》和《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》关于对十枣汤的论述。主治多为悬饮、支饮之类的水饮病。这与治水和肤胀等，在内在的病机上是一致的。
再来看对大黄的炮制法，有些特殊。
“爨”的字形比较复杂，是饮的意思。按许慎的《说文解字》，它好比上面有一个“甑”。甑是古代的一种蒸器，相当于现在说的“蒸”。下面有一个灶口，用手把木头推进去，即是生火做饭这样的一个象。
大黄的炮制：大黄采根以后要用火来干，我们一般的药物都是阴干。大黄有可能不容易干，所以要用火熏、烤干。而且大黄如果入丸散剂，治法也比较特殊，就是要蒸。《本草经集注·序录上》说：丸散中用大黄，旧时制法用蒸，今不须尔。
古时的蒸品，叫做甗yǎn（左图），右边这个叫做甑zèng，可以看到汽口，以让蒸汽上来。
大黄在近代的西方非常受欢迎，成了我们国家出口的重要药材之一，和茶叶一样非常流行。大黄有一个别名叫做火参，而且出现在《吴氏本草经》里。大家都知道，吴普是华佗的弟子，跟扁鹊是有渊源关系的。
火参这个别名怎么来的呢？结合之前谈到大黄的炮制，我们想很可能是因为大黄一方面从它的功效上是逐热、退热，另一方面从它的炮制上经常需要用火，所以有这么一个名字叫“火参”。当然古人没有说明，我们只能是猜测。火参就可以让我们把它跟火齐联系在一起。
我们看之前这几个方子，不约而同地都用到了大黄这个药。而从火齐所产生的功效来讲，也有明显的泻下作用。
4. 水 齐
下面我们再来对照看一下水齐是什么。对于火齐可能还有一些学者探讨，但是对于水齐很少有人讨论。
不过有一条重要的史料，在《南史》里面提到一个医学世家东海徐氏，其中有徐文伯治疗太后的病，认为是“石搏小肠”，用的是水齐消石汤。病被治好后，皇帝非常赏识他，给了他厚赏。这说明了水齐跟消石汤是有很大关系的。
恰好我们在天回医简中有这样一个方子叫饮消石方。所谓饮消石方，是服用消石之法的意思，没有讲具体治什么病，只是讲了怎么服用这个药。这个可以看《揭秘敝昔遗书与漆人：老官山汉墓医学文物文献初识》，第133页。
饮消石方，取汤一升。古代的所谓汤就是热水。把热水放在杯子里，把消石半升放在汤里面。然后盖上盖，不要让汤见风，挠泽之，挠泽就是搅，让消石化解后喝。喝完药之后，有三次大便，病人会有脱水，会感觉渴……（之后还有，此处省略）
上图 徐文伯的医案中明确提到了这类方叫水齐。
从这些记载中，可以看到古人服消石之法。这个是《补遗雷公炮制便览》里面的消石。为什么叫消石呢？因为它放在热水里会融化。看起来是实质的东西，但是会溶于水。所以我推测，水齐这个名字可能就是由此而来。即药易溶于水，不用像火齐那样加热。
所谓治水火之齐，我们可以有新的理解。我们来看一下仲景所用的承气汤，都是大黄和芒硝并用的，这和我们刚才看到的武威汉简里面治伏梁方有同样的特点，就是水火之齐，大黄和芒硝合用。
而且制剂方法也要特别注意，首先是先煮大黄，然后去滓，纳芒硝，再上微火一二沸。像这些制法我们在出土医方中都能看到它的端倪。还有大承气汤也是这样子的，也是先煮大黄，然后再纳芒硝，更上微火等等。
而且我请大家注意，我们看到出土医方里面两个用大黄的方子都要用酒浸一宿，即大黄都要用酒洗，并不是像我们今天这样用生大黄。所以我觉得研究经方不但要重视主治，也要注意到仲景在制剂方面是非常考究的，很多学者们也都强调了这一点。今天来看，这种制剂上的特点是有更早的渊源，是从古流传下来、传承下来的。
结 语
以上所讲是结合出土文献对《汉书·艺文志》里的水火之齐做一些不成熟的解读。
简单地做个结论，所谓“火齐”就是一种必须经过加热来制备的药剂。我基本上认同李今庸先生的解说。由于大黄这个药的特殊性，又被称为火参，特别需要用火来制备，所以它应该是火齐。
再结合看秦汉时期的医方，其实大部分都是不需要煎煮操作的丸散剂，所以我们知道那时需要煎煮操作的药物其实是比较少的，而大黄恰恰是需要进行煎煮操作的一个典型药物，所以我们可以看到这些使用大黄的方，明显地表现出这种火齐汤的特点。
“水齐”顾名思义基本上是只需要用水冲服的一类的药物。那么这个和其他药物又有什么不同呢？因为秦汉时期这些丸散剂基本上是用酒来送服的，用水来冲服的其实并不多。类似于消石（芒硝）这样的药物，就成了水齐的代表。所以我的结论是，“水火之齐”本来是对于剂型的一个称谓，但是后面又有了特定的药物和比较稳固的结合。
古人认为，水火之齐的主要功效就是《汉书·艺文志》提到的“通闭散结”。通闭散结也符合我们刚才回顾的这些含有大黄、芒硝类方的功用，这些在汉代时期是为多数人所熟悉的，只是于今天的我们而言变得陌生了。
所以王符在《潜夫论·实边》说：扁鹊治病也审闭结而通郁。这是扁鹊治病的一个特点，他通过诊脉能尽见五脏症结，他发现这些闭结以后，用水火之齐来疏通郁结，病由此而愈。
我们再来看陈延之的《小品方》。小品方原名叫《经方小品》，应该受了佛经《般若经》的影响，分了大品小品。
在《小品方》中提到了古代的经方做法：“古之旧方者，非是术人逆作方”，即不是这些医生提前做好的，“皆是当疾之时”，即临时来做的。这种临时来做的方都非常符合水火之齐的特点，而以前那些丸散剂都是预先制备的。
所以，这一点正是仲景经方区别于秦汉时期医方的一个重要特点，因为仲景方以水煎剂为主，很多方子都是根据病人的情况要临时制作的。它的不好之处是要临时制备，比较耽误时间；它的好处就是，加减化裁变得非常灵活。这也是后来成为中医汤方一个重要的特色与优势。
好，我就讲这些内容，希望得到大家的批评和指正。
敏求轩说
总结讲座中出现的概念（若有错漏，请不吝指正）：
01. “齐”，表示“分量、剂量”，通“剂”，音为【jì】。
02. “火齐”，是一种经过加热来制备的药剂。
03. “水齐”，是一种需要用水冲服的药剂。
04. “水火之齐”，本来是对于剂型的一个称谓，包括汤液、必齐、醪酒等。后世又有了与特定药物较为稳固的结合。
听顾漫教授的讲座让我有重回校园上课的亲切感，是高阶版医古文课。
在整理文稿的过程中，总有一种隐约的、然而却是真实的感动弥漫在心间。
就《伤寒论》的沿革来说，今天读到的版本历经了张仲景、王叔和、宋政府和赵开美之手。
而在张仲景成书（公元200年左右）之前，有着一段漫长的“前经方时代”。这个时代跨度应该很大，如娄绍昆教授所说：“《伤寒论》中方证相应的条文是前经方时代先人野性思维的产物，其方剂的组方原则是自然形成的，早于《内经》中的君臣佐使配伍理论不知道有多少个千万年。”
“前经方时代”这个词，于我而言，初见是浪漫，再见是沧桑，如今是笃信，对经方的笃信，对中医的笃信，对传承的笃信。
盛世重读典。致敬在中医药大学的校园中精勤研究、授人以渔的师者。
在顾漫教授娓娓的讲述中，那一张张古方时不时幻化成满天的星斗，熠熠生辉。
经方不朽，光芒永照。
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