2022-10-15
经方于妇科乳病的临床应用
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概 说
各位中医的同道，大家好。很感谢黄煌院长举办南京国际经方大会，并邀请我，让我有机会在这里跟各位报告我在经方于妇科乳房疾病上的一些运用心得。今天我的题目是《经方于妇科乳病的临床应用》。
我本人是中国医药大学附设医院前中医副院长，也是台湾中医家庭医学医学会名誉理事长。我在过去的一段日子里，分别在不同的研讨会，经方的或是台湾的国医节大会，针对妇科方面一系列疾病，我有提到怎么样用经方，或是用温里药的观念，分别治疗妇科的不同病症。今天我会比较聚焦在乳房疾病方面。
在开始今天的题目前，我们首先来看一看针对乳房疾病过去比较稍微有一些心得的部分。这一本《中西医并治夹击乳癌》是我跟贾爱华教授一起合写的。为什么会是合写呢？因为贾爱华教授是乳癌病患，我在治疗的整个过程中都是用中医的方式，与其他很多没有接受中医治疗的病人对比，她的治疗效果有非常大的不同。她很好奇，所以她就希望能够写一本书。这本书里，贾爱华教授写的部分，就是写她自己在罹患癌症以及治疗的心路历程。我就写在进行中西医治疗的同时，怎么样去改善并发症，以及最后能够一起击败乳癌。患者的痊愈状况至今都很好。
1. 对乳病的认识
首先我们来谈这个病于中医而言是什么概念。在谈到治疗乳房疾病之前，我们应该对乳病的一些过程有所认识。
1.1 X光与超音波检查
一般建议妇女每年做一次检查，无论X光或是超音波，来确认乳房是否存在一些相关的病变，以及早采取治疗。如果患者乳房相对不是很大，一般建议做超音波；如果乳房大小相对可以，建议做X光波。因为X光需要把乳房压迫在X光机前，如果对于乳房不是太大的人来说，会非常不舒服，甚至于会很痛。但X光照可以得到一些超音波所不能够得到的讯息﹣﹣乳房的密度。乳房的密质度是一个非常重要的讯息，它与乳癌发生风险有很高的相关性。我们在用手检查的时候，密度高的情况手感会相对硬一点，正常乳房是由脂肪累积起来的，所以一般相对柔软。
为什么密度会高，或是在检查的时候觉得乳房不那么柔软？这个就是今天我们探讨的一部分内容。今天的内容不会去讲怎么治疗乳癌，而是聚焦在预防方面，以及我们应该要注意哪些病症以及怎么样用经方来做治疗。
1.2 与乳房相关的经络
经络循行的正中部分是足阳明胃经和足太阴脾经，所以乳房的相关的疾病一般很重视肠胃部分。同时中医诊断学里面认为，乳房属于胃经，乳头属于肝经，因此乳房至少包含了两个系统：胃经系统和肝经系统。从循行角度看，还有肾经解释如下：月经来前，气会上行至乳房而产生胀痛感，月经来后，气又下行，以月经形式表现出来，因此中医妇科中气的周期循行便跟肾经有一定关系。
1.3 中医介入乳病的预防
中医在妇科一般讲究不要过食生冷食品，因为多食冰冷寒凉之品会使胃经部分影响乳房代谢，加上肾经相关的问题或是肝经气滞，致使乳房发生病变的几率升高，甚至会发展成乳癌。
当然稍后我也会根据西医的生理来解读，会联系到肾精、肾阴跟肾阳的部分，这涉及到我们选方用药的关键。这就是为什么我们中医在妇科疾病上都会讲究说不要吃冰或者是生冷的食品。因为多食冰冷寒凉，会影响胃经部分，并会负面影响乳房代谢，自然这也是乳房疾病的一个基本原因。如果再加上肾经相关的问题，或是肝经气滞的话，导致乳房疾病就一定会非常高。因此我们在临床用药上面可以循着这个思路，我往往在使用中药方剂的过程里面，多会搭配针刺的疗法。一般来讲用针刺疗法跟经方配合，无论对一般的乳房疾病，还是对乳癌的治疗都有不错的成效。
如果乳房的密质度高，然后一直也不查，没有去处理它，终究后来有演化成乳癌的可能。视严重的程度可能会有全乳房切除，也可能会比较小范围地保留乳房手术等等情况。其实即便是有这样的手术，另外一侧的乳房的事情也还没完，因此还是有需要中医的介入，还是要回到说怎么样去照顾好健侧的乳房，使得它不会像患侧这边一样再演化出后续的所谓复发性乳癌的可能。
所以今天会跟大家带这个观念跟治疗，具体来讲中医的使用会大幅地减少发生乳癌的机会，以及乳癌发生以后副作用跟复发的机会。
2. 乳病与雌激素和黄体素
我们回到一个比较重要的概念，我想只要是做妇科的人大概都会知道这个图。
2.1 雌激素与黄体素
一般女性在月经来临到排卵期处于低温期，排卵后处于高温期，这时雌激素分泌增多，但血液中雌激素水平增幅不大。雌激素会使水分滞留在身体，因此雌激素水平升高可能会使乳房甚至全身出现胀的情况，这种情况可能会持续出现在排卵期的14天内，月经来后，乳房胀便会随着雌激素水平下降而消失。
在高温期的阶段，黄体素（孕酮）会随着排卵大量分泌，随后维持在比较高的水平。与雌激素不同，黄体素水平会在排卵后维持一定高的程度。黄体素是天然的利尿剂。
2.2 雌激素与黄体素的调节相互影响
雌激素水平在排卵期后上升，会使身体有肿的现象，但由于黄体素有利尿作用，因此肿的情况不会很明显。只有到月经前两天，黄体素水平开始迅速下降，在这两天比较多见。
利尿的作用效果开始不好，雌激素滞留水的作用便表现出来，因此乳房胀的情况若出现月经期前5到7天，甚至排卵期结束后都有乳房胀，有时体重也会改变一公斤左右，这说明雌激素和黄体素有没有协同完成整个周期。
2.3 中医中的高温期与低温期
一般认为低温期偏于肾阴，高温期偏于肾阳。西医治疗妇科有低温期与高温期的概念，即中医中的肾阴肾阳。
3. 温里药治疗乳病
在妇科的治疗中，既然有前面的低温和后面的高温，有肾阴有肾阳等概念，我们就会长期大量的温里药来治疗，或是调节荷尔蒙相关的部分能够得到好的支持。
我在过去的两三年里多次有讲干姜怎么运用在妇科的疾病，有讲到吴茱萸和吴茱萸汤的运用，还有桂枝、香附等。今天我会着重在吴茱萸跟附子。
3.1 附子与吴茱萸
吴茱萸：治疗肝经的寒邪、肝经的瘀滞。
附子：回阳气、散阴寒、诸病增阳不足等等的命门主药。
吴茱萸在妇科疾病治疗中比较常见，但附子相对陌生一点。即便是傅青主或是民国期间的中医妇科大师，即使是很明显的肾虚、肾寒，附子使用比例和用量也不大。
3.2 温经汤与吴茱萸汤
温经汤以补血药为主，其次为补气药，搭配清热活血药。多用在妇科疾病中。
温经汤中的吴茱萸、生姜、人参加上红枣便是吴茱萸汤，但其里面的其他味药会使得原来含有吴茱萸汤温里的效果大幅减少。
如果患者气虚并不严重，反而肝寒气滞较明显，完全可以不用温经汤里的补气药：如果患者没有明显血不足情况，也不必加上温经汤的补血药，或是使其分量比重较轻。
可以采用吴茱萸汤四味药为主方，再加减一到三味单味药来治疗。
我个人认为有一些病症用经方会比目前其他的治疗方法更有效。
3.3《伤寒论》中的吴茱萸汤
《伤寒论》中没有提到吴茱萸汤运用在妇科上面什么情况的病症。例如：
190条：“食谷欲吐”的部分为“吴茱萸汤主之”。
277条：“吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤”。都仅是在不同症状下内科疾病的一些治疗。
3.4 吴茱萸汤治疗妇科疾病的架构来源
《厥阴篇》341条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”
若有这些经前的症候群，只需辨证是气虚还是血虚；如果没有，可直接以吴茱萸汤为主做加减。如果血较弱，根据条文310条可用当归四逆汤；如果久寒加吴茱萸、生姜。
我之所以这么强调经前症候群，是因为刚才有讲如果黄体素肾阳力量不够的时候，经前所表现出来的症状会非常明显，从这些症状里面不管是天数或是症状，就可以用药治疗。
4. 医案举例
案例一
女，37岁。
主诉：每次月经都会乳房胀14天，MC期：下腹痛，需服止痛药，腰酸，有血块。LMP：1/21，PMP：12/29，胸闷、怕冷，头痛，肩颈僵硬，眠浅易醒，排便1日1行，小便正常。
处方：吴茱萸汤搭配四君子汤，加单味止痛药。
疗效：乳房胀有很好改善，痛经也有所缓解。其他问题都有改善。
总结：如果每一个月经周期都因为黄体素即肾阳而致乳房胀，会使乳房的乳腺系统长期地处在发炎状态，慢慢乳房硬度增加，X光照射便表现为乳房密度高。中医从经方温里切入，缓解乳房胀，从而减小因密度高引发乳癌的风险。如果在三个治疗周期都可以使患者没有这些乳房胀的情况，或是只有两三天，基本上治疗就可以结束，影响到乳房问题的机会就会大幅度减少，起到预防作用。
案例二
女，35岁。
主诉：经前乳房胀，怕冷，易怒，无法克制，胸闷，头痛，肩颈僵硬，眠浅易醒，便秘。
处方：吴茱萸汤加加味逍遥散。
疗效：月经顺畅，容易生气、头痛的情况都得到改善。
5. 附子治疗乳病
附子：通行诸经。主六腑沉寒，三阳厥逆，癥坚积聚，寒湿拘挛，霍乱转筋，足膝无力，堕胎甚速……
按：附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息。故于经络靡所不入，易致堕胎、祛癥积等证者，辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土，故仲景四逆汤用以回肾气，理中汤用以补脾，八味丸用以补肾脾。譬如躁悍之将，善用之，奏功甚捷；不善用之，为害非轻。
5.1 附子功效：癥坚积聚
主要因为附子通行诸经，而乳房属于胃经，过食生冷便会使胃经处于受寒情况，增加乳房病变的风险。因此可以用附子来治疗乳房相关疾病。但要注意，孕妇应慎用附子。
5.2 经期浮肿
定义：经行前后或经期出现面目及四肢浮肿为主症的疾病。
《叶氏女科证治》：“经来遍身浮肿。” -- 脾虚
《竹林女科》：“经来浮肿。” -- 木香调味散
《校注妇人良方·妇人血分水分肿满方论》：“妇人经水不通，则化为血，血不通，则复化为水。故先因经水断绝，后至四肢浮肿，至小便不通，名曰血分。……经脉不通而化为水，流走四肢，悉皆肿满，亦名血分。”
病因病机：脾虚则土不制水而反尅，肾虚则水无所主而妄行。
5.3 使用附子的经前症候群
妇科病治疗上，一般不会使用附子，而我却强烈建议。尤其是体重增加（尤其改变超过一公斤），再加上其他的症状，如肚子胀，乳房胀；怕冷，手脚冰冷，甲状腺低下，血压低，频尿。有以上特征，便可使用经方的温理方剂，而且要用附子的温理方剂。
5.4使用附子的常用经方
真武汤（治水之神剂）：附子为君药，加白术、茯苓，再加生姜（治疗脾虚）、芍药（收敛，以防附子伤阴）。温肾阳，以补黄体素利尿作用不足导致的肿。
仅根据月经前后症状，再加是否有寒证，就可决定是否要用真武汤。附子剂真武汤会比吴茱萸汤更针对乳房胀痛和有经前后身体浮肿。如果治疗后三个月症状不再复发或仅持续一两天，便可认为这对防止患者未来发生乳房相关疾病或是乳癌有一定的成效。
以上是我的报告，谢谢各位。
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