经典——伤寒论（四）

要点四

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重...微和胃气，勿令大泄下。”（208条）

【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208条）

【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证治与用法，阳明病脉迟，是由于腑实结滞，腑气不通，气血运行受阻，脉道不利。其证汗出不恶寒，说明外邪已解；身重，短气，腹满而喘，有潮热，手足濈然汗出，均为大承气汤证，说明里热炽盛，腑气不通，燥屎已成，治当用大承气汤攻下里实；若汗多，有发热恶寒的表证，更无潮热，则知腑实未成，不可攻下；若表证已解，腹胀满显著者，说明腑气壅滞而有实邪，但未至燥坚的程度，故用小承气汤破得除满通便。

 

【考点】

1.“阳明腑实证病机为燥热与有形糟粕相结，属里热实证，为何脉不数反迟：一般而言，脉迟主寒，此为常例。但阳明腑实证，乃有形之邪阻滞肠道，腑气不通，使气血运行不畅，脉道不利亦可出现迟脉。208条所谓阳明病脉迟，就是指热邪与燥屎阻结胃肠，经脉受阻，气血运行不畅而导致的迟脉，此迟脉必兼沉实有力之象。

2.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点是燥热初结于胃肠，痞满不甚。②小承气汤用于治疗阳明腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。③大承气汤用于阳明腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，谵语，手足濈然汗出，心烦不解，甚或谵妄，喘不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。

3.大承气汤的辨治要点

症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶热；面目俱赤，烦躁谵语；手足濈然汗出；苔黄燥或焦裂起刺，脉沉滑实有力。

理：燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。

法：峻下热实，荡涤燥结。

方：大承气汤。

药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡实，全方重在峻下热结。

 

细目三 辨少阳病脉证并治

要点一

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”（263条）

【原文】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263条）

【解析】本条为少阳病辨证纲要。病入少阳，邪在半表半里，导致少阳枢机不利，胆主枢机内寓相火，胆火内郁，热必上炎，故口苦，灼伤津液，走窜空窍，故见咽干。足少阳之脉起于目锐眦，且胆与肝合，肝开窍于目，胆火上炎，清窍不利，故头昏目眩。

【考点】

1.何谓少阳病：外邪侵犯少阳，气机郁滞，导致胆火上炎，出现口苦，咽干，目眩等症。若邪入而正邪分争，枢机不利，进而影响脾胃功能，出现往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细者，称为少阳病。

2.何谓半表半里：少阳居于太阳、阳明之间，因病邪既不在太阳之表，又未达于阳明之里，故少阳病病位在半表半里，亦即表里之间，不表不里也。

细目四 辨太阴病脉证并治

 

要点一

“太阴之为病，腹满而吐……若下之，必胸下结硬。”（273条）

【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273条）

【解析】本条为太明病辨证纲要。太阳病主要病机是脾阳亏虚，寒湿内盛。脾主运化，脾虚邪入，则运化无权，故太阴病多见脾病，《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”，腹满是太阴受病必见的主症；脾胃互为表里，脾不升清，胃气上逆则呕吐，脾失健运，故食不下。脾主大腹，由于太阴虚寒，寒湿下注必自下利，下利进一步损伤脾阳，致脾虚气陷，寒湿下渗日益严重，故自利益甚。腹满时痛是脾虚不运，寒湿凝滞，阳气不通所致。因其脾阳有自复之时，故腹满，疼痛时作时止，这是太阴病的特征。故其冶法当以温运为主。若误用下法，则中焦愈虚，寒湿不化，结于胸下，必胸下结硬。

【考点】

1.太阴病的病因病机：太阴病的成因有二：其一是脾阳素虚，或内有寒湿，复感外邪，致脾虚不运，寒湿内停。其二是三阳病误治，伤及脾阳，致脾虚不运，寒湿内停或邪陷脾络，脾络不通。所以太阴病的病机是脾阳亏虚、寒湿内盛。

2.太阴病吐利的特点及病机：太阴病吐利属虚寒性质，故其吐利之物澄彻清冷，伴有肢体不温，恶寒，神疲乏力，少气懒言，口淡纳少，腹胀满，不知饥，脉沉迟，舌淡苔薄白等。其病机为脾胃阳虚，寒湿中阻。寒湿上泛，致胃气上逆则呕，寒湿下趋于肠则利。

3.太阴理中汤证腹满与厚朴生姜半夏甘草人参汤证腹满的鉴别：两者均属脾虚气滞腹胀满。但理中汤证以脾虚为主，其腹满属太阴脾虚，寒湿内阻，气滞腹满，一般伴有腹泻便溏，手足不温，口不渴，脉沉缓而弱，苔薄白，治疗重在温脾祛寒，兼燥湿除满；而厚朴生姜半夏甘草人参汤证以气滞为主，其腹满因发汗太过损伤脾阳，或素有脾虚，以致运化失职，气滞于腹，壅而作满，伴有噫气或肠鸣，或嗳气胀痞等症，属虚少实多之证，治疗重在行气导滞消胀满，兼补脾气。

4.太阴腹满与阳明腹满的鉴别：太阴腹满属虚寒性腹满，乃脾虚寒湿内停，气机壅滞所致，因阳气有自复之时，故其腹满或腹痛时有减轻，伴有舌淡，口不渴，下利稀溏，形寒肢冷等症；阳明腹胀满乃里热炽盛，腑气壅滞，燥屎内结所致，故其腹满持续存在，所谓“腹满不减，减不足言”同时伴有舌红苔厚黄干，口渴，发热，不大便等里热证。

要点二

“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”（277条）

【原文】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。（277条）

 

【解析】本条论述太阴虚寒下利的主症、病机及治则。本条既属太阴，当包括273条提纲条文的证候：腹满而吐，食不下，时腹自痛等。自利不渴，是脾阳亏虚，寒湿内盛。故曰“属太阴”，治疗当用理中、四逆辈温补为主。

【考点】

1. 不用“理中汤主之”而用“四逆辈”的机理：太阴下利之阳虚湿盛，程度有轻重不同，“宜服四逆辈”提示要温补阳气，温散寒湿，而不提具体方药，是示人用药宜灵活变化。

2.太阴病的主证：腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利不渴，舌苔白腻，脉沉迟而弱。

3.太阴虚寒证与阳明中寒证的证治异同：太阴虚寒证与阳明中寒证均属中焦虚寒证。太阴虚寒，乃脾阳亏虛，寒湿内盛。脾主运化，脾虚邪入，则运化无权，故太阴病多见腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利不渴，舌苔白腻，脉沉迟而弱等证候。治疗当温脾祛寒，燥湿除满。方用理中汤。阳明中寒证乃胃阳亏虚，寒邪内盛，不能受纳水谷，故临床表现为不能食，食谷欲呕，小便不利，大便初硬后溏，手足濈然汗出。治疗温中和胃，降逆止呕，方用吴茱萸汤。

 

细目五 辨少阴病脉证并治

要点一

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281条）

【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281条）

【解析】本条为少阴病辨证纲要。少阴包括心肾两脏。少阴为病，心肾亏虚，全身阴阳气血不足。脉微是阳气虚鼓动无力，脉细是阴血虚不能充盈脉道。故脉微细提示阴阳两虚，心肾不足。心阴阳亏虚，神衰不振则精神萎靡，肾阴阳亏虚则体力疲惫，致似睡而非睡状态。但欲寐反映心肾俱虚，以阳虚为重。本条脉微细，但欲寐，反映了少阴病全身阴阳气血不足的本质，见此两个症状，便可诊断为少阴病，故作为少阴病证的辨证纲要。

【考点】

1.本条能否作为少阴病提纲及其原因：少阴主心肾两脏。少阴之气是心肾两脏功能的综合体现。在正常情况下，它既主持人体脏腑功能、气血运行，又主持神志活动。故少阴心肾虚衰时可见精神萎靡不振的主症和气血两虚的主脉。病入少阴，心肾虚衰，阴阳气血俱虚，故出现脉微细，但欲寐之证候，以此为辨证提纲，旨在提示心肾虚衰之征兆，反映了少阴病全身阴阳气血不足的本质，故作为少阴病证的辨证纲要。

2.但欲寐与嗜卧的鉴别：“但欲寐”指少阴病过程中，病人精神萎靡，似睡而非睡状态，与脉微细同时出现，是心肾正气衰竭，病情危重的征兆；而37条“嗜卧”多出现在太阳病后，邪气已去，正气未复，病人安静睡眠以恢复机体的正气，与脉浮细同时出现，是太阳病向愈的表现；231条阳明中风的“嗜卧”是热盛神昏所致，病人有潮热，短气，腹都满，胁下及心痛，鼻干不得汗，小便难，一身及目悉黄，脉弦浮大等，乃邪热炽盛之证。

3.本条涵盖少阴寒化证及少阴热化证：少阴病本证有寒化证和热化证之分。少阴心肾阳虚，阴寒内盛，可以表现出脉微细，但欲寐，吐利、心烦，四逆等阳虚症状，且以自利而渴为其特征，乃阳虚不能化气生津所致。少阴心肾阴亏，阴虚生内热，可出现心烦，不寐，口渴等证候，无论寒化还是热化，其全身阴阳气血不足本质一致，故281条作为少阴病提纲证，能够涵盖少阴寒化证及少阴热化证。