我们真的了解目标性体温管理的益处吗？

原作者：Michael Busch

Department of Anaesthesiology and Intensive Care,Stavanger University Hospital, 4068 Stavanger,Norway

锈刀十一编译

现在，院外心脏骤停的心脏骤停后目标性体温管理（TTM）的概念已深入人心。然而，降温的最佳温度和最佳时长仍然存在争议。最新的疗效研究发现，将患者降温至33℃并维持24小时和维持36℃之间在生存率方面没有差别。 但是，如果控制疗效研究以真实地反映在较大样本的非特异OHCA患者中使用TTM到底发生了什么？换句话说，我们如何收集关于 TTM 有效性的信息2？

 

  与疗效研究相比，心脏骤停后昏迷的患者骤停患者数目众多，可分成不同临床表现和预后的亚组。由于大多数OHCA患者因缺氧缺血性脑损伤而死亡5， （掌握）患者和致心跳骤停原因和TTM之间的信息越详细，越能确定那些能从TTM中获益更多的患者。最近的几项研究，试图在各个OHCA的亚组中筛选出TTM有效（的亚组）。由于仍缺乏缺氧缺血性损伤程度（“缺氧负荷”）的特异性生物标志物，因此，现已使用心脏骤停到自发循环（ROSC）的恢复时间（“停搏时间”）、血乳酸和到达医院的血液等替代指标。

 

 

  Kim等人 发现较长的停搏时间与接受TTM治疗的患者中较低的存活率相关，但即使超过二十分钟，其生存率仍很高。Testori等人在1200名昏迷的OHCA幸存者中7，试着使用未进行CPR的时间（“血流停止时间”）来筛选TTM（可能）获益的人。他们发现TTM似乎只对血流停止时间超过3分钟（患者的）生存率有明显的影响。将时间作为缺氧负荷的标记似乎是合乎逻辑的。然而，很难比较最近研究的结果，因为使用的方法略有不同。6-9 对于更复杂的情形，对于复苏期间时间依赖性危重情况，以准确的方式完成注册工作并不简单。10 这也是不言而喻的，旁观者CPR的增加会对停搏时间产生影响。最近以注册表为基础的研究11-13 报道，旁观者心肺复苏率的显着增加，并将其与存活率显的上升联系在一起。非常清楚的是，我们需要更多关于血流停止时间，低流量时间（从不确定和质量层次不齐的CPR开始到ROSC的时间），总停搏时间和复苏后TTM的临床效果之间相互作用的数据。

 

 

  血清乳酸盐也被用作缺氧性损伤的标志物，现在许多作者将乳酸值5 mmol l/L 作为某种截止值。然而，乳酸盐水平与复苏期间使用的肾上腺素有关，因此，作为预后标记物，乳酸清除率可能比单一数值值更好。一些作者还发现初始收缩压是OHCA患者预后的良好预后指标。然而，在决定是否应用TTM时，我们不知道如何使用停搏时间，乳酸和初始循环状态之间的差异。我们所知道的是，医生在决定是否使用TTM时使用的预后因素，并且TTM似乎对初始可电击心律的患者组的生存影响最大。

 

  在这个复苏问题中，Drennan等19的数据来自于一个覆盖660万加拿大居民人的心脏骤停登记处。他们研究了一系列目击心脏停搏和可电击心律的昏迷的OHCA幸存者。所有患者均符合复苏后TTM指征。此外，在网络中鼓励使用TTM，但由当地医生决定是否使用。事实上，有69％的患者接受了TTM。作者按照由Weisfeldt和Becker在2002年提出心脏停搏（电除颤，循环，代谢）的3相模型，使用从停搏到除颤的渐进时长（<4分钟，4-10分钟，或>10分钟）将患者分为3组。毫不奇怪，他们发现功能性结局与开始除颤的时间成反比。另一方面，即使是停搏时间> 10分钟，他们发现良好的生存率超过了50％。

 

  研究中的旁观者CPR率相当高，为50％。 出乎意料的是，旁观者CPR在他们的多变量分析中不是良好功能生存的独立预测因子，而开始除颤和TTM时间是（独立预测因子）。此外，TTM的益处似乎与开始除颤的时间增加有关，或使用换句话说，是低血流时间。重要的是要记住，当试图解释这些发现时，虽然这是一个大型研究，拥有公认的严格数据输入控制的研究体系，但是存在注册管理机构数据的回顾性分析存在特有的缺陷，主要是TTM的使用由主治医师自行决定的。正如作者所说，不知道当地医生是否因为他们认为不良或良好的预后因素而决定不使用TTM，或两者兼而有之。这可能模糊了一些关于TTM与生存率的分析。

  那么，目前的工作只是另一种根据注册表进行的研究，努力重复同一件事，对于复苏学的难题，是一点点改变还是开始一个重要的新篇章？我们认为是后者。要了解更多关于TTM等新疗法的有效性，我们需要利用反映现实生活的临床实践注册数据。我们认为，本研究对临床医师的关键信息不是将延长的停搏时间作为拒绝给初始可电击心律患者使用TTM的指标。作为研究人员，我们需要继续追求更好的不可逆缺氧缺血和再灌注损伤标记物。这将使得我们在目前知识和资源有限的情况下，更容易识别值得进行积极治疗的患者。

所述内容仅代表作者观点！

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鉴于译者水平有限

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