医保大讲堂 | 湖州医保个人账户家庭共济政策，你知道吗？

1.湖州市基本医疗保险有哪几类，哪类医保有个人账户？

自2015年1月1日市区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并后，我市基本医疗保险目前有职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类，只有职工基本医疗保险才建有个人账户。

2.什么是个人账户历年结余资金？

职工基本医疗保险医保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。个人账户历年结余资金是指7月1日医保年度结转时个人账户中结余的资金。

3.个人账户政策调整后的支付范围有哪些？

当年资金可用于支付参保人员本人发生的基本医疗保险支付范围中由个人负担的费用；历年结余资金可用于支付参保人员本人及其近亲属在省内定点医药机构普通门诊就医购药发生的按基本医疗保险规定由个人承担的自付、自理、自费医疗费用，以及除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

4.个人账户家庭共济的对象有哪些？

个人账户家庭共济的对象主要有本市职工医保参保人员的配偶、子女、父母（以下简称“近亲属”），近亲属须为浙江省基本医疗保险参保人员。不包括参保人员兄弟姐妹及配偶的父母，也不包括未参加省内基本医疗保险的近亲属。

5.什么是个人账户家庭共济？个人账户家庭共济的保障范围有哪些？

个人账户家庭共济是指个人账户历年结余资金用于支付职工基本医疗保险参保人员近亲属的医疗保障费用。个人账户家庭共济的医疗保障费用包括：

（1）近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时，在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用。

（2）近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

6.参保人员如何实现个人账户家庭共济？

职工医保参保人员与其近亲属在本市同一地区（同在市本级，或同在德清、长兴、安吉县某一个县）参保的，参保人员可通过当地人力社保门户网站社保网上查询系统、湖州智慧社保手机APP或自助终端等渠道进行自主授权绑定或解除绑定近亲属社会保障卡。授权绑定后，近亲属在联网定点单位门诊就医购药时持本人社会保障卡刷卡结算即可实现个人账户家庭共济。

参保人员与其近亲属不在本市同一地区参保的，参保人员可持身份凭证和当地医保报销凭据向参保人所在地区医疗保险经办机构办理费用核销业务。在首次办理近亲属费用报销业务时，应当签署亲属关系申明确认书。

7.个人账户历年结余资金可授权给多个近亲属使用吗？

个人账户历年结余资金可授权一个或多个近亲属使用，也可以多个参保人员授权给一个近亲属使用。多人授权给同一个近亲属使用的，各个授权人个人账户历年结余资金的使用顺序按照其授权时间先后顺序确定。

8.个人自付、自理、自费费用分别指的是什么费用？

个人自费费用是指参保人员发生的未列入浙江省《基本医疗保险药品目录》、《医疗服务项目目录》的药品和诊疗项目费用，以及属于目录内的但超过规定支付标准、用量或者超出限制使用范围的费用，如床位费超标部分。

个人自理费用是指参保人员发生的实际医疗费用中，符合医保政策范围规定但由个人先自理一定比例的费用，主要是目录中乙类药品和乙类医疗服务项目自理部分的费用。

个人自付费用是指参保人员实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医疗保险支付范围(实际医疗费用除去自理、自费费用之外的费用)，而由个人支付的费用。

9.个人账户家庭共济是不是一张社保卡可以全家通用？

个人账户家庭共济不是一张社保卡全家通用，也不是一个参保人的医保待遇可以全家共享。授权绑定社保卡后，参保人员仍要持本人社保卡就医结算。参保人员违反规定授权给不符合条件人员使用个人账户资金，或出借个人社保卡给他人使用等违规行为，造成医保基金流失的，按规定处理。

10.省内或市内异地就医刷卡支持个人账户家庭共济吗？

参保人员经授权绑定社会保障卡后，在省内或市内异地就医联网的定点单位刷卡结算时，符合个人账户家庭共济范围的费用也能通过社会保障卡直接结算。

11.何时可以进行绑定社保卡操作？授权绑定和解除绑定近亲属社保卡后何时生效？

参保人员自2017年1月1日起可以通过自助渠道办理绑定社保卡操作，各类自助办理渠道均需先验证本人身份，验证成功后根据相应提示进行操作。绑定及解绑操作成功后均即时生效。

政策回顾

省人社厅关于该
   政策的解读

医保余额，可给家人使用

一直以来，我省的职工基本医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的模式，经过十多年运行，发挥了重要的医疗保障作用。

　　随着我省医疗保障制度的不断完善和调整，个人账户使用功能越来越弱化，从而出现了大量的资金沉淀。另一方面，个人账户余额不足或无个人账户的职工家属，在定点医疗机构就医时，仍需使用现金支付自付部分的医疗费用。

　　为减少参保群众看病现金支出，减轻家庭医疗负担，同时充分提高职工医保的基金使用效率，《通知》指出，个人账户历年结余资金可用于支付参保人员近亲属的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。实行个人账户家庭共济的近亲属为浙江省基本医疗保险参保人员，个人账户历年结余资金可授权一个或多个近亲属使用。

据统计，截至2015年底，全省基本医保参保总人数为5196万人，其中职工医保参保人数1993万人，城乡居民医保参保人数3023万人，个人账户基金累计结余300余亿元。按可授权人数测算，理论上该政策将惠及所有浙江基本医保参保群众。这将大大减少参保群众看病现金支出，减轻家庭医疗负担，同时充分提高职工医保的基金使用效率。

 

余额充足，可买健康保险

《通知》指出，个人账户家庭共济的医疗保障费用具体有两种：

　　一是个人账户历年结余资金可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时，在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用。

　　二是账户历年结余资金可用于支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

　　“此项新政的出台，旨在使更多参保家庭中的老人、病人、残疾人、未成年人均能共享职工医保个账权益。”浙江省人力社保厅医保处处长倪沪平表示。

　　7月1日，义乌市率先在我省实施基本医疗保险家庭型个人账户政策。

新政另一个亮点，是开放使用医保卡资金购买商业健康保险。参保人员可使用个人账户历年结余资金，为本人和近亲属购买商业健康保险，前提条件是只能动用个人账户历年结余资金4000元以上部分。如不足支付的，参保人员可按相同价格待遇自行出资购买。

统筹基金，切记不要冒用

去年底，诸暨一对母女冒用丈夫（父亲）的医保卡买药，最终双双获刑，引起了社会各界的关注。

　　诸暨75岁的邹某患有高血压病30多年，长期吃药降压，因自己参加的医保报销比例低，遂让女儿周某冒用80岁丈夫老周的社保卡到医院配药，自2011年2月至2015年7月，合计报销药费11376.64元。诸暨市法院以诈骗罪对邹某和周某母女俩，均判处拘役3个月缓刑5个月，并处罚金2000元。

　根据新政，家庭成员该如何合理合法使用职工医保个人账户基金互济共享？

　　“家庭互济共享是个人账户里的结余资金，而不是统筹基金。简单来讲，即你账户里有钱多的，可帮助近亲属支付医保费用。而诸暨母女是冒用了亲属的医保卡，通过统筹基金再报销了1万余元，并不是直接用医保卡余额买药，这意味着母女俩在诈骗医保统筹基金。”倪沪平解释。

　　《通知》明确，参保人员与其近亲属在同一统筹区参保的，参保人员可向所在统筹区医疗保险经办机构申请为其近亲属绑定社会保障卡。参保人员与其近亲属不在同一统筹区参保的，或者所在统筹区暂不具备绑定条件的，参保人员可持相关费用和身份凭证向所在统筹区医疗保险经办机构办理费用核销业务。

比如，邓女士在杭州工作，医保卡里个人账户还有2000元结余。而她的父母为湖州安吉的农民，因为父亲生病住院，医保卡里的钱花完了。这时，父亲可持医保卡、就医发票、身份证和村里开具的关系证明，到杭州找到邓女士，在杭医疗保险经办机构办理个人账户家庭共济，也即用邓女士的个人账户余额，来支付剩下的医疗费用。