中国《慢性鼻

由欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）组织25位来自世界各地的专家编写的《2007年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书》（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007），简称EPOS 2007，以增刊形式发表在Rhinology（国际鼻科学杂志）[1]。这是近年来最具权威性的关于鼻-鼻窦炎和鼻息肉的临床指南，共引用了1112篇参考文献，以循证医学研究取得的结果为主要依据，全书更新了关于鼻-鼻窦炎的定义、对目前的诊治方法进行了循证性评估，建议对疾病进行阶梯性治疗，被WHO推荐为鼻-鼻窦炎诊断和治疗的纲领性文献。
而在我国，在此之前对慢性鼻-鼻窦炎还缺乏规范化的诊断和治疗建议。有鉴于此，中华耳鼻咽喉-头颈外科学会鼻科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部于2007年11月组织国内专家召开了“全国慢性鼻-鼻窦炎诊治专家论坛”。与会专家认为，EPOS 2007是一个对鼻-鼻窦炎和鼻息肉全面系统总结的指引性文件，文献收集全面，论证比较科学，对全球鼻-鼻窦炎的诊治有很好的指导价值。而在我国的临床诊疗过程中，由于种种原因，存在着药物使用不规范（如滥用抗生素、麻黄素等）、手术指征不明确、没有规范的围手术期处理、手术操作不规范、手术并发症较多等问题。鉴于我国和欧美发达国家在文化背景、经济实力、医疗服务的内容、形式及法规等方面还存在一定程度的差别，认为有必要在参考EPOS2007的基础上，制定适合我国国情的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南。
该指南草案充分征求了全国耳鼻咽喉科同道的意见和建议，在2008年9月召开的全国鼻科学会议上获得通过，已正式发表于中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009年第1期[2]。《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）使用了简明、精炼的语言，阐述了疾病的临床定义、分类、诊断、治疗以及疗效评估，现将其主要内容和特点介绍如下。
一、临床定义
慢性鼻-鼻窦炎是指鼻腔与鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。
解读：《指南》明确将慢性鼻-鼻窦炎与急性鼻-鼻窦炎之间的时间界定为12周，在发作间隙期症状没有完全缓解。
二、临床分类
1、慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉）；2、慢性鼻-鼻窦炎（伴有鼻息肉）。
解读：由于慢性鼻-鼻窦炎伴有和不伴有鼻息肉在发病机制、细胞浸润、细胞因子表达、临床治疗及预后方面有诸多不同，将慢性鼻-鼻窦炎分成两大类。《指南》的这一分类方法有利于指导临床对疾病的研究和预后评估。
三、诊断
1、症状：（1）主要症状：鼻塞，黏性、脓性鼻涕；（2）次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中鼻塞，黏性、脓性鼻涕必具其一。
2、检查：（1）鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉；（2）影像学检查：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变。
解读：《指南》将慢性鼻-鼻窦炎的临床症状分为主要和次要症状，指出诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中两个主要症状必具其一。应采用前鼻镜和（或）鼻内镜检查，确定鼻腔病变状况；并可进行鼻窦CT扫描作为辅助检查手段，根据条件选择CT扫描方法，包括冠状位、轴位、矢状位。
四、药物治疗
1、糖皮质激素：（1）鼻内局部糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于12周；（2）全身糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，可以口服泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为0.5 mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每日1次，疗程5～10天，最长14天。不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。
解读：《指南》强调了不管是伴有还是不伴鼻息肉、不管是单纯药物治疗还是药物+手术治疗、不管是术前还是术后治疗，鼻内局部糖皮质激素均为慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物，疗程不少于12周。局部糖皮质激素用于鼻黏膜炎症的治疗机制在理论上已经比较明确，包括在分子水平抑制炎性蛋白的表达和促使抗炎因子的产生；在细胞水平减少了嗜酸粒细胞、肥大细胞及T细胞等的浸润，并促使其凋亡，但对于中性粒细胞没有明显的抑制作用，故不会导致鼻-鼻窦炎的感染加重。同时，作用于结构细胞，减少了上皮细胞释放细胞因子，使得内皮细胞间隙缩小，减少了液体的渗出，减少了黏液腺分泌粘液；在细胞因子水平，主要是减少了IL-4、IL-5的释放；同时，局部糖皮质激素还有很好的局部减充血作用，能够有效缓解鼻塞症状。而在使用全身糖皮质激素时，强调只适用于严重、复发性鼻息肉，要注意药物的禁忌证和副作用。值得强调的是，不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。
2、大环内酯类（14元环）药物：具有抗炎作用，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）长期口服，疗程不少于12周。
解读：14元环大环内酯类抗生素的抗炎作用已经被认识多年，其抗炎机制包括两个方面[3]：①通过减少和抑制NF-κB的数量和活性，使TNF-α、IFN-γ下调，从而减少了一系列炎症细胞因子和炎性物质的释放、活化和表达，包括IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β，减低或抑制了慢性鼻-鼻窦炎的炎性病变。②对细菌生物膜的拮抗和抑制作用：细菌生物膜是慢性鼻-鼻窦炎的重要致病因素，文献认为其发生率在30%～82%，是功能性鼻内镜手术（FESS）预后不良的主要因素。14元环大环内酯类药物（克拉霉素、罗红霉素）长期、低剂量使用能够较好地抑制细菌生物膜的产生，推荐常规剂量的1/2，使用时间超过3个月。但在药物使用的过程中需要注意肝、肾功能的损害和肠道菌群紊乱，在这一方面还缺少循证级别较好的临床安全性研究良好。14元环大环内酯类药物包括多个种类，代表产品克拉霉素（克拉仙）生物利用度好、半衰期适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小、耐受性好。
目前认为，慢性鼻-鼻窦炎是一个炎性疾病，主要病因不是感染，所以首选抗炎治疗，而由于其主要炎性因子和介质为IL-1、4、5、6、8以及GM-CSF、TNF-α、ECP等，至今还没有一种药物能够很好地覆盖这些活性物质，因此推荐使用“双途径抗炎治疗”：使用局部糖皮质激素（辅舒良鼻喷剂等），主要作用于嗜酸粒细胞，抑制IL-4、IL-5、Eotaxin和ECP的产生；同时使用14元环大环类酯类药物（口服克拉仙等），主要作用于中性粒细胞，减少IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等的产生，以期达到良好的抗炎作用。
3、其他药物：包括抗菌药物、减充血剂、黏液促排剂、全身抗组胺药、中药、以及生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗。
解读：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物可用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，应选择敏感药物，使用常规剂量，疗程不超过2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。
《指南》不推荐常规使用减充血剂（麻黄素、羟甲唑啉等）治疗慢性鼻-鼻窦炎，只有当存在严重影响患者生活质量的鼻塞时可短期使用，不超过7天。根据一项调查，北京、上海、广州、杭州和南京19家三甲医院耳鼻咽喉科门诊慢性鼻-鼻窦炎的治疗中，抗生素的使用达到56.7%，局部减充血剂的使用达到28%。推测在一些基层医院这些药物的使用率可能更高，提示滥用抗生素和局部减充血剂的严重程度应值得引起重视。
《指南》推荐使用鼻腔冲洗作为辅助治疗，包括生理盐水或高渗盐水（2%～3%），认为这一治疗可以提高患者的生活质量，提高局部糖皮质激素使用的疗效，而且有很好的循证医学依据提示其确切的效果。
五、手术治疗
1、手术适应证：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）经药物治疗，症状改善不满意；（4）出现颅、眶等并发症。
解读：EPOS 2007在关于手术适应证选择的章节里提到：由于部分慢性鼻-鼻窦炎可以使用药物治疗治愈，而且药物治疗与FESS手术的疗效未发现有统计学意义的差别，因此推荐应针对那些经过3个月规范化药物治疗无效者才考虑手术治疗，特别是轻度患者。国内专家们对此进行了热烈的讨论，就手术适应证选择来说，我们的医疗服务面临着多种问题：①许多医院的工资和福利要依靠医疗的经济收入来解决，改善医疗环境、增加新设备、开展新技术也需要大量的经济投入，因此追求科室的经济增长成为急功近利，扩大手术适应证的根源之一；②医院对提高职工收入的重要考核依据之一是：开展业务（手术）的同比增长情况，故为了提高手术量，拓宽了手术适应证；③部分医生为了提高自身技术，存在盲目扩大手术适应证的现象。而我国现行的复杂医疗体制和医疗环境，舆论导向的偏差，使得患者的维权意识过度强化。有鉴于此，《指南》对手术适应证的药物治疗时间没有做出硬性规定，建议“经药物治疗，症状改善不满意”可考虑手术。而部分患者存在影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常、鼻息肉，以及出现颅、眶等并发症时，可以直接进行手术干预。
2、围手术期处理：以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后3～6个月的一系列用药策略及处理原则。目前，对鼻内镜手术围术期处理还缺乏统一的标准，暂不做硬性规定。建议治疗方案如下：（1）手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和（或）全身糖皮质激素、黏液促排剂等；（2）手术后局部处理时间：术后定期进行术腔清理，1～2周根据术腔恢复情况确定随访处理间隔时间，持续3～6个月；（3）手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同，抗炎性反应用药不少于12周。
解读：围手术期的前期处理目的是为了减轻局部黏膜的炎症，减少术中出血，术中容易判别病变黏膜是否可以保留；同时，出血减少使得手术并发症的发生率明显降低。术后处理可减少术腔内囊泡的形成，强调抗炎症用药的时间不少于12周。
《指南》强调了长期、小剂量大环内酯类（14元环）药物在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的地位[3]，认为其主要作用是抗炎，而不是抗菌；强调了“双途径抗炎治疗”的重要性，即利用鼻内局部糖皮质激素和14元环大环内酯类药物的不同抗炎途径进行治疗。对药物治疗无效的时间含义没有硬性规定为3个月，而建议在经过一段时间治疗没有效果后可考虑手术治疗；对影响窦口鼻道复合体区域的鼻-鼻窦解剖异常和影响鼻腔、鼻窦通气引流的鼻息肉建议早期外科干预。