2021 年年底，《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021 版）》（以下简称《共识》）发布，引起学界广泛关注与热议。热议的核心之一就是 新《共识》明确反对开展不科学的保胆手术。对于胆囊结石的治疗，“保胆取石”的确有一定的社会需求，但是相关的学术争议却是我们无法忽视的存在。
在胆囊结石临床诊治中，对于无症状胆囊结石的治疗很考验临床医生的决策，其中难以回避的问题就是能否选择胆囊结石清除手术，也就是“保胆取石”手术。我们应该正视“保胆取石”的社会需求。腹腔镜微创技术的发展也使“保胆取石”有了一定的技术保障。然而 “保胆取石”的学术争议从业内扩展到了业外，各种论点、论调、论据纷繁复杂，势必给广大患者造成治疗选择的巨大困惑。
应该注意，对于胆囊形态、结构、功能异常的无症状胆囊结石患者应该选择胆囊切除手术治疗，这一点在业内已是共识。 学术争论主要聚焦于胆囊功能良好的无症状胆囊结石患者，这只是某些患者的某个阶段，不要盲目扩大人群，大多数患者并不在这种学术讨论的范围之内。
理论依据决定
适合患者很少
胆囊结石形成的机制目前并不完全清楚，有多种理论假说，通常认为是多因素作用的结果，主要包括遗传基因、先天因素、胆汁成分异常、胆囊排空障碍等。胆囊切除治疗胆囊结石的主要理论依据是胆囊结石形成的“温床学说”，多种因素造成胆囊形态、结构、功能异常，胆汁淤积，细菌、蛋白、结晶等作为成石核心，胆固醇析出聚集，胆色素沉淀附着，逐渐形成胆囊结石，所以胆囊结石包括胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。
“保胆取石”的理论依据更多是基于胆囊功能良好、胆汁异常造成了结石的“胆汁成分异常”学说。胆汁中胆固醇过饱和析出，胆汁酸相对不足，胆固醇聚集形成结石。如果去除结石，补充胆酸，胆囊还有良好功能，有可能使患者有一定获益。
然而，需要注意的是，以目前的医学水平， 要在术前准确判断结石性质、胆酸池是否充足，甚至评估胆囊形态、功能是否良好，依然缺乏公认的且具有良好可行性的操作方法。
颇多争议
使其难成“主流”
100多年前，“保胆取石”手术的成功早于胆囊切除手术，这是因为当时受限于基础研究和手术条件、手术技术，对急性结石性胆囊炎患者，无法安全切除胆囊，因此被动地实施了“保胆取石”治疗，以挽救患者生命。之后随着技术进步和认识的深入， 胆囊切除不仅得以施行，而且安全性越来越高，如今微创腹腔镜手术已经成为治疗胆囊结石的主要方法。
胆囊切除不仅可以清除结石，还可以切除病变胆囊，达到彻底治愈的目的。 “保胆取石”手术在多年的医疗实践中，因难以解决复发和癌变的问题，逐渐被患者和医生所抛弃，并被胆囊切除手术所代替。
20世纪末，随着小切口手术风靡一时，英国医学杂志上报道了经皮胆囊结石清除手术。但随后26个月的随访发现，100名“保胆取石”患者术后结石总复发率达到31%。 鉴于短期如此高的复发率，最近十余年，很少再有欧美学者报道此类研究。
随着腹腔镜、胆道镜和内镜技术的发展，手术切口也进一步缩小，为了满足社会需求，国内微创“保胆取石”手术再次兴起。部分医疗机构也开展了一些微创“保胆取石”的研究，研究结果引起了较大的学术争议，一时成为热门话题。但是切口的缩小依然难以解决复发和癌变的问题。 截至目前，“保胆取石”手术仍存在颇多争议，并未成为胆囊结石治疗的主流和主体。
复发和癌变问题
影响预后
当前欧美国家对于胆囊结石的相关研究、指南和共识中，已经很少提及“保胆取石”，也不将其作为胆囊结石手术治疗的备选方案。2021年年底，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会以循证医学证据为指导，对原有指南共识做了更新，制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》（以下简称《共识》）。 《共识》中明确提出，胆囊切除手术是彻底治愈胆囊结石的唯一手术方法，明确反对“保胆取石”手术，并认为胆囊手术后的缝合是胆囊癌的高危因素之一。
“保胆取石”手术主要有以下两方面的问题：一方面，“保胆取石”确实有可能遗漏胆囊黏膜潜在的早期癌变，受到损伤的胆囊远期癌变概率也会增加。另一方面，胆囊结石形成因素有可能并未去除，胆囊结石复发风险依然存在。胆囊结石的复发将带来二次手术风险，甚至产生严重的继发病变而危及患者生命。
对于胆囊切除最大的担忧应该是胆管损伤的问题，虽然无法完全避免，但发生率已经大大降低，手术已经变得非常安全。上百年胆囊切除术后的观察性研究显示， 人体对胆囊缺失的代偿反应良好，没有发现近期和远期严重的不良结果，也很少出现难以纠正的不适症状。与收益相比，危险其实微乎其微，更多的患者手术后生活质量明显提高。
临床开展
务必慎之又慎
微创“保胆取石”手术中仍然存在许多理论和技术问题难以解决，所以不宜过度宣传。比如术前如何进行胆囊形态、结构、功能的评估？用简单的胆囊收缩功能实验来确定胆囊完全正常显然不够全面，至少应该考虑胆汁中胆固醇的析出状态、胆囊管的通畅性、胆囊黏膜增生和胆囊壁的炎症反应等情况。
有些医生在医疗实践中缺乏评估环节，仅仅依靠患者诉求而贸然手术，风险较大。对于多发结石，即便几十枚、几百枚地取出，也难以确认全部取净。要确保没有胆囊管残留或被排入胆总管，技术上也存在困难。凡此种种，不一而足。
如果医生开展“保胆取石”手术研究，一定慎重考虑伦理和技术问题。对于执意保胆的结石患者，医患之间一定要进行充分交流沟通，彻底明确利弊得失。这类研究性的手术，需要严格把握手术指征，规范手术操作和术后随访，最大限度地预防医疗纠纷。 坚持此类手术的患者，建议术后进行长期密切随访，以便及时发现问题、解决问题。
需要指出的是，很多时候，学术问题的社会化讨论往往会掺杂许多非医疗性的问题，比如会涉及社会伦理、文化传统、教育背景、宗教信仰、从众心理、宣传炒作等，这会让问题变得更加复杂。 希望这种学术讨论回归到学术圈内，大家以严谨科学的态度进行学术研究和讨论。
（作者系《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》编审委员会成员之一。）
文：首都医科大学宣武医院普外科教授 郑亚民
编辑制作：王建影
审核：方彤
重磅
发布
2021年度国内十大医学科技新闻
2021年度国际十大医学科技新闻
说法
患者录音为何没有被法院采信？
实践
尿液分析 规范需统一
感悟
从学生变为老师，也要学会从“新手”视角看问题
联系客服
