公立医院规模为何 越控越大

近日，在国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》之后，我们又看到了一系列新闻。如，6月19日深圳市政府批复深圳市中医院落户光明新区，医院总规划床位2000张，届时将成为国内一家超大型的中医专科医院。北京市医院管理局拟牵头成立100亿元人民币规模的“北京市医疗服务产业发展基金”，作为北京市公立医院的投融资平台，用于新建或收购医院。
　　 自2004年以来，卫生部门就不断地要求严格控制公立医院规模，但现实却事与愿违。据统计，截至2012年末，全国大型医院（床位超过800张以上）数量为1059家，其中超过4000张病床以上的“巨无霸医院”也达到10家以上。
　　 为什么公立医院的规模越来越大，而卫生主管部门却控制不住？其根源在于，一是公立医院隶属关系错综复杂，卫生部门对于医院只是制定行业管理办法与监督实施，而对于医院的微观经营层面，却无法管理；二是，诸多内外部环境因素仍在鼓励公立医院不断扩大规模。
公立医院隶属关系错综复杂　　
繁杂的医院隶属关系，以及卫生部门在控制公立医院扩张方面缺乏有效的措施，致使卫生部门的限扩令成为一纸空文。
　　 中国公立医院的隶属关系可以说在全世界也是最为复杂的，包括：军队所属医院、国家卫生计生委属医院、省/市（区）/县直属医院、国有企业厂矿直属医院、大学院校直属医院、机关事业单位直属医院等。由于隶属关系的不同，每种不同性质的医院所享受到的政府支持政策也不尽相同，在竞争及其他利益的驱动下，各类医院间不仅开展“医武竞赛”（The Medical Arms Race，MAR），还进行着规模扩张竞赛。
环境因素　　
公立医院不断规模扩张，源于以下5个因素。
　　 一、医院管理者素质
　 医院管理者的素质对医院规模的扩张起着决定性作用，也是医院规模扩张的核心因素。由于公立医院长期以来产权不明晰，缺乏有效的市场激励机制，医院的规模扩张在很大程度上取决于医院管理者的素质及扩张动机，其动机越强烈，越倾向于规模扩张。
　　 二、制度因素
　　 中国公立医院背后有着复杂而稳定的制度系统支撑着公立医院行为。作为卫生系统的重要组成部分，制度系统包含了一系列的法律、规章和制度等。
医院管理体制。政府财政对医院补偿不足，财政拨款占公立医院总收入比例不到10%，因此医院要想发展必须通过扩大业务收入以弥补不足。
　　 自改革开放以来，对公立医院院长的绩效评价制度一直缺乏明确标准。传统的、模糊的院长评价指标历来只注重医院规模、业务收入和工作量标准。在这样的评价标准下，追求医院规模持续扩张，就成为医院院长们的正确行为目标。
　　 从公立医院上级主管部门——卫生行政部门来看，医院的发展规模已经成为一些地方领导的一种快速、显性的政绩。出于这一目的，政府部门在土地划拨、贷款等相关政策上给予极大优惠，鼓励公立医院新建大楼和购买高精尖医疗设备。
　　 医院的管理体制，对公立医院的规模扩张起到了直接或间接的推波助澜作用。
　　 价格机制。中国政府对医院一直执行的是医疗服务价格管制，制度上的缺陷，导致其价格体系严重扭曲。医疗服务的定价方式有两类：第一类是常规和基本的医疗服务项目。此类项目执行成本定价，价格一直偏低。从改革开放至2005年，物价指数上升到488.2，医疗保健价格指数为226.21。有调查显示，公立医院成本高于收费价格的项目占45.98%~53.27%，成本回收率仅为28.47%~37.86%。第二类主要是检查检验和治疗类的服务项目。这类项目主要依托于医疗技术设备，定价方式由实施医院核定设备、材料和人力等成本，根据成本拟定价格，形成“相对自主定价”，医院可以有较高利润空间。医院为了弥补基本医疗服务带来的亏损，必然会通过大量使用新技术、新项目来获得补偿。规模越大的医院越容易获得卫生部门的医疗设备配置许可。
　　 医院由于实行药品加成，药品收入成为医院收支结余的主要来源。根据卫生统计年鉴，2010年药品收入占医院总收入的46%。在这种价格体系下，医院资源配置和行为发生扭曲，规模扩张成为必然选择。
医疗保障制度。从1985年开始，政府开始对医疗服务机构减少投入，同时对医疗服务价格、设备、经费等放松管控。医院为了生存发展，开始注重经济收入，规模扩张开始涌现。2003年，国家开始实施医疗卫生体制改革，构建多层次医疗保障体系，并实行区域卫生规划，明确区域内医院数量、布局、床位规模和大型医疗设备配置；自此医院规模开始进入调整期，医院纷纷进行探索规模扩张。
转诊制度。在20世纪80年代初期，中国医疗实行强制性转诊制度，病人就医首先到基层医院，基层医院无法诊治时，才向高等级医院转诊。从1983年开始，强制性转诊制度被取消，病人可以选择不同级别医院就诊，仅用首诊报销比例进行调节。病人的盲目就医倾向导致大型医院人满为患，以至于医院不得不进行被动规模扩张。
三、科技因素
由于科技的进步，医院疾病诊疗模式也不断发生改变，医院的学科被不断细化，很多传统专科又被分解为几个或若干亚专科。在同一家医院，医院的专科化水平越高，医院越容易获得规模经济。
四、市场因素
　　 在医疗市场中，病人就医时普遍存在趋高现象，更倾向于选择规模较大的医院和价格高的医疗服务。大型医院对病人有着明显的“虹吸效应”，又进一步推升了医院规模的不断扩张。此外，医疗市场不是完全自由竞争市场，医院进入市场的门槛较高，形成供方垄断优势。
五、需求因素
　　 截至2011年，全国60岁及以上人口1.85亿，占全国总人口13.7%，人口老龄化趋势带来的就医需求不断增加。
　 传统的“生物医学模式”逐渐向“生物—心理—社会医学模式”转变，带来了医疗需求多元化的改变，医院职能也发生相应改变与调整，从而催生出一些新的科室，如康复科、心理科、感染性疾病科等。这些需求因素的增加又带动了医院新的规模扩张。
综上所述，公立医院的规模扩张在现行的各种因素约束下，似乎又是医院管理者们的一个“合理”选择和占优策略。但是，正所谓“阴始于阳”，大部分公立医院今天的盲目与无序扩张，在未来随着医保支付制度的改革、行业竞争的加剧、医院改革的纵深推进及医疗服务体系的归位，造就了部分医院今日的繁华——扩大规模也许将成为明日的发展羁绊。