摘自：中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）.《中华内科杂志》. 2018年9月第57卷第9期，626-641.
降糖药的选用原则
从临床实际情况分析，选择降糖药需要考虑两种情况。其一是糖尿病患者所处的疾病发展阶段。
从病理改变的过程看，2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期(血糖轻度升高)、糖尿病胰岛素分泌不足、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。
如能在正常血糖-胰岛素高分泌代偿阶段开始生活方式管理干预，消除引起胰岛素抵抗的原因，可预防糖尿病。糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，必要时辅用非胰岛素促泌剂，可以延缓糖尿病发生。
糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段，需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素，多重机制降血糖。发展至胰岛素缺乏为主时，需要满足机体对胰岛素的需求，以胰岛素治疗为主(可采用多种治疗模式)，辅用口服降糖药。老年2型糖尿病降糖药物选用路径，见下图。
其二是根据患者当时的血糖水平，以HbAlc检测值为参考依据，AACE推荐的降糖药选择流程图即来自此思路。在2型糖尿病漫长的病程中会遇到多种情况使血糖变化，需要根据实际情况选择降糖药组合方式。
理想的血糖控制是从初始HbAlc＞7.0％开始启用基础降糖药，经单药、多药联合后不能降至7.0％以下逐渐联合二线用药，力争HbAlc长期保持在＜7.0％。
遇到任何情况致血糖升高，可根据实际情况短期加强降血糖药应用，待纠正高血糖和诱发因素后再维持常规治疗模式。
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多次胰岛素注射（强化治疗）：遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbAlc＞9.0％，FPG>12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞糖毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗模式。
一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。
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降糖药的临床研究多在<70岁糖尿病患者中进行，高龄患者适宜剂量尚缺乏证据。老年患者个体差异较大，在选择降糖药时需注意疗效和安全性的平衡。
首次应用需从小剂量起步，密切观察血糖变化和不良反应，逐渐增加剂量。目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。
除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺，是非常实际、有效的治疗模式。
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老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响。特别是防止严重低血糖的发生。
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老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。
对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖有时会带来严重后果，其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的可能。
对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。
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