新冠肺炎疫情的发生暴露了我国公共卫生体系的短板，完善公共卫生体系成为当前最迫切的任务。那么，公共卫生这个概念缘何而起？公共卫生为什么会成为当下医学发展的短板？其背后的文化症结有哪些？未来公共卫生发展的出路在哪里？围绕这些问题，在6月3日举办的第二届中国科学文化论坛上，广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监，香港中文大学流行病学荣休教授唐金陵发表了个人看法。本期，我们整理刊发唐金陵教授的发言与读者分享。
——编者
公共卫生绝非只是应对传染病疫情，也绝非只是卫生应急
今天，我们每天都在谈心血管病和癌症。然而，从医学诞生到20世纪中叶，应对传染病才是医学千年不变的主旋律。14世纪开始的欧洲鼠疫大流行使欧洲三分之一人口丧生，动摇了欧洲基督教和封建制度的根基。1918年，西班牙流感导致约5000万人丧生，第一次世界大战因此而休战，推迟了世界格局变化的进程。传染病的重要性可见一斑。基辛格说，新冠肺炎大流行或将改变世界的秩序，并非耸人听闻。
人类开始认识和征服传染病是19世纪中叶。当时,产褥热在欧洲流行,导致很多产妇死亡,人们束手无策。1846年,维也纳总医院年轻的产科医生塞麦尔维斯,通过比较不同产室的数据,认为可能是医生病理解剖后直接去产房接生，将手上沾染的所谓"死尸因子"带到了产房,引起产妇发热和死亡。他进而提出用漂白液洗手以阻断传染,这一措施很快将产褥热死亡率降低了80%以上。塞麦尔维斯的工作第一次揭示了疾病细菌说的可能性。
1854年，伦敦爆发严重霍乱，约翰·斯诺发现，围绕伦敦宽街的一口水井附近的霍乱死亡人数很多，因此认为霍乱可能是经水传播的，拿走取水的把手，宽街周围的霍乱很快就平息了。到了这时，虽然医学还没有确认微生物和疾病的关系，却已经有了通过洗手和净化饮用水来控制传染病的措施，卫生作为一个学科开始发端。
按照现代公共卫生的理念，公共卫生有两个重要内涵：一是卫生，就是对付传染病的一套理论和方法；二是公众健康，即关注所有人的健康，尤其是穷人的健康。100多年前，一个国家或地区要改善公众健康，主要能做的就是改善人们的卫生环境，预防传染病。从此，卫生和公众健康就走到了一家，形成了今天公共卫生的内核。卫生措施，如城市自来水系统和排污系统，都具有鲜明的群体性和公益性。群体性（或社会性）是公共卫生有别于临床医学最重要的特征，而公益性则往往需要政府主导。因此，简单地说“公共卫生就是通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术”。
和任何其他领域一样，医学存在大量群体层面的问题。比如，我们目前面临的主要疾病和健康危险因素是多少？需要多少医院和医护人员？如何合理配置各个科室医务人员比例？医院和社区门诊在地域上应如何布局？我们应该花多少钱在医疗卫生服务上？如何解决医疗服务的融资问题？医疗卫生应该是公益性还是营利性的？如何解决医疗卫生中的不公平问题，甚至什么是疾病？谁应该给予治疗？哪些治疗是经济核算的？等等。
如果没有群体的观念和群体的方法，我们很难处理好这些医学的重大问题。所以说我们的卫生部长、卫生局长、医院院长和医学大家都应该是公共卫生大家，因为他们关心和管理的是一个地区或全民的健康。
可见，公共卫生绝非只是应对传染病疫情，也绝非只是卫生应急。公共卫生是从社会或人群层面认识和解决医学和医疗卫生问题的学问。
公共卫生在提高公众健康方面立下过汗马功劳
在20世纪初的西方的文字记载里，公共卫生与临床医学出现的频率几乎相当，说明当时人们对卫生非常重视。20世纪60年代，英国一位医学社会学家做了一项研究，发现英国过去150年左右结核病死亡率一直在下降，而且这个下降趋势并不能由这期间结核菌、链霉素和卡介苗的发现来解释，他认为使得结核病死亡率一直下降的主要原因是社会组织能力、卫生和营养。这次我国阻击新冠肺炎疫情很大程度上靠的也是对病人和其他高危人群隔离的社会组织能力。2007年英国医学杂志做过一次调查，认为我们过去160多年医学最大的突破不是麻醉、抗生素、疫苗、DNA，而是卫生。
1996年，完成首个人类心脏移植的南非外科巨匠克里斯蒂安·巴纳德在一次大会上说，对人类贡献最大的有三类人：第一是抽水马桶发明者，解决了如何处理人粪尿的问题；第二是压力泵发明者，可以使干净的饮用水送到千家万户；第三是首次使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑工。他认为这三类人对人类贡献比所有外科医生做的贡献都要多，但是背后的理论就是卫生。
公共卫生的薄弱本质上是整个现代医学体系的短板
我们常问为什么新冠疫情早期的哨子没有吹响，其实医学和科学重大转折点时的哨子经常是很难吹响的，因为可能没人能听懂，也可能人们根本不愿听。回到产科医生塞麦尔维斯的例子，他认为医生的手将“死亡因子”传染给了产妇，与当时医学主流认为的瘴气说相悖，遭到医学主流的打压和排挤，很快丢了工作，最后进了疯人院。约翰·斯诺认为霍乱是通过水传播的，医学主流也是不认可的。而且，这些吹哨人往往名不见经传，决策者很难听到他们的声音，或者无法判断他们的对错，或者不会选择相信他们。
当重大传染病疫情来临时，如何才能让预警的哨子吹响，是公共卫生应急的关键环节，是值得我们深刻反思的地方。
现代医学三足鼎立，这三足是基础医学、临床医学和公共卫生，但是公共卫生这条腿太短了，这在这次疫情中暴露得很明显。现代医学的新秩序是科学武装的西医为主导的理论和实践，基础医学是科学研究的主角，临床是医学实践的主阵地。公共卫生有什么用？如果不是这次疫情，恐怕大部分人根本不知道公共卫生的存在，更不会知道它是干什么的。在不到100年的时间里，公共卫生就从鼎盛走到了衰微。
公共卫生的短板究竟在哪里？当这次重大公共卫生灾难来临的时刻，大家看不到公共卫生凸显的身影，听不到公共卫生清晰的声音，说明整个公共卫生都是短板，而公共卫生的薄弱实质上是整个医学体系的短板。
警惕“唯新唯奇”和学科过分分割的文化
科技取得的成就越来越大，我们对科技越来越重视，科技深刻影响着我们的生活文化和思维方式，这就自然而然地决定了我们一开始应对这场疫情的基本线路：我们应尽快地分离出病原体，研制出诊断试剂，进而快速研发出疫苗和药物，最终依此控制住这场瘟疫。然而，时至今天，我们寄予厚望的疫苗和特效药还在路上。我们控制这场疫情真正依靠的还是像隔离、洗手、消毒、戴口罩等这些传统的卫生措施，而不是最新的科技，最新科技也很重要，但只是辅佐，不是主药。下一次疫情还将是如此，因为疫苗和特效药不会马上成功。
科技的一个明显特征是分割。因此，我们大部分科技人员是专才，不是通才，很难把握全局，很难为整体对策拍板。当疫情开始时，深入疫情中心的有病毒学家、临床学家、流行病学学家等，但是他们熟悉的是同一问题的不同侧面，很可能都是对的，但决策者应该听谁的？会听谁的？这是决策者面临的难题。
科技文化的另一个特征是强调新奇。可是这次疫情告诉我们，控制传染病，100多年前的“高科技”还是最有用的，就是把病人和其他高危人群隔离起来。科技一定不断进步，但传统智慧未必过时，这也是疫情给我们上的重要一课。
现代医学的构建存在太多群体层面的问题，限制着世界各国医疗卫生服务的质量、效率和公平性。这些问题本质上不是简单的医学问题，不能只交给医生来解决，解决这些问题需要社会、政治、法律、经济、伦理等很多层面的考量。的确，在公共卫生历史的转折点上站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和医生，他们赋予了公共卫生广阔的视野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改变了公共卫生的发展轨迹。中国公共卫生的改革，呼唤社会各界的参与和支持。
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