┃来源：村夫日记
自从2019年以来，“国谈”高价药进入医院的问题一直存在，这一方面固然是医保对新药纳入节奏加快与医院原有新增药品流程滞后引发的矛盾，另一方面也是现有医院监管制度尤其是药占比等因素限制了医院快速将高价药纳入的后果。不过，自从2019年以来，越来越多的省份和地市推出了“双通道”模式，利用零售药店的灵活性，加快在院外提供已纳入医保的高价药。
随着各地试点的展开，急需在全国层面给出基本的指导原则，规范“双通道”模式在全国的落地，也为急需用药的患者提供便利。因此，国家医保局和卫健委与近日推出了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《意见》）。
《意见》对“双通道”给出定义：“通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制”。这里明确了推行“双通道”的药品要满足两个要点：保证药品供应和临床使用，也就是说只要医疗机构有临床需求，但自身无法满足药品供应的情况下，可以向院外药店开放，并对院外销售的高价药实施类似院内的医保报销机制，比如在没有门诊统筹的地区可参照住院模式报销等。
《意见》分七点对“双通道”模式给出了一些基本准则，这主要分为管理、支付和风险防控。首先，在管理上明确了分类管理、药店遴选和药品存储配送和使用的要求。选药品和选药店是这一原则的主要出发点。虽然“国谈”高价药是纳入“双通道”的主要范围，但《意见》明确了“对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入'双通道’管理”，这意味着“双通道”纳入药品是有优先次序的，主要是独家无替代的品种优先。
原则也强调了“督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备”。这里明确了医院仍需及时配备药品，并不是打开了院外药店的购药路径就自身不再提供相关药品。
《意见》也规定了如何选药店：“各地医保部门要坚持'公开、公平、公正’的原则，确定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入'双通道’管理，及时主动向社会公开”。由于很多高价药对储存和运输有着较高的要求，不是普通的药店能够满足的，“对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务”。当然，《意见》也明确了对进入“双通道”药店要建立退出机制，这将与对整个“双通道”模式的监管进行结合。
其次，也是最重要的是医保支付政策。第一，“双通道”意味着医保对药店和医院的报销政策将一致，这也意味着药店卖出的药品价格与医院一致。由于医院普遍实行零差率，入院的价格就是售出的价格，药店在这些高价药产品上将没有利润，这些品种将成为其做大营收的工具和获客手段，推动其出售的其他未进入医保产品的销售。不过，大型连锁药店也可以通过用量与药企进行谈判获取利润。但由于医保会对这些药品进行定时价格监测，一旦药店进价低于医院，医保可能会在续约时就此对药企施加降价压力。
第二，“对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制...在确保基金安全的前提下，施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围”。从现阶段各地的试点来看，普遍是通过比照住院或直接通过门诊统筹来覆盖高价药的报销，但医保总额仍然是挂靠在医院的总额上，只有少数地区是单独给药店总额。
如果医保要报销长期使用且费用较高的产品，可能需要建立独立的药品报销机制，这有点类似部分海外国家的医保制度，将药品单列出来进行报销。但是，单列部分药品进行总额设定是非常考验地方医保的精算能力的，而且由于高价药消耗医保资金较快，对如何进行整体平衡较为关键，尤其是在医保资金较为紧张的地区。当然，单独支付可不纳入医院总额，这有助于推动高价药进院，更利好医院本身而非药店。
第三，“要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额”。虽然全国医保统筹基金结余已经达到2万亿元，但主要分布在东部经济发达地区，广大中西部地区的医保资金本身就捉襟见肘，在设定谈判药品报销时，一定要量入为出才行。
最后，是如何做好风控，这主要是强化监管。《意见》的核心原则是“以处方流转为核心，落实'定机构、定医师、可追溯’等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击'双通道’领域套骗取医保资金的行为”。结合最近公布的四川药店对某高价药的骗保案，医保下来会加大力度对院外特药药房的监管。
《意见》里提到了“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转”。“双通道”模式跨出了处方真正外流的第一步，虽然目前只是局限于“国谈”高价药，但对其他药品的处方外流有借鉴意义。未来随着监管能力的提升，院外处方药市场将获得一定的增长。
不过，如果结合“定机构、定医师、可追溯”这一原则来看，特别是根据目前各地的试点情况，零售药店要获取处方并不容易。虽然现在承接处方的主要是院边店，尤其是很多DTP药房获得了快速发展，但这些药店主要销售收入还是来自自费药品。现在要承接医保处方，特别是要定医师这一点极为考验药店在院内的拓展能力。这将激化目前院边店的竞争，推动市场开始一轮新的洗牌。
总体来看，“双通道”是在医院改革跟不上医保改革所采取的权宜之计。在医院监管模式还难以在短期变革的情况下，院外成为另一个医保覆盖的途径，一方面为患者解决实际需求，另一方面可以倒逼医院进行改革。事实上，虽然医院没有药品收益，但高价药由于利润丰厚，在院内仍有着明确的利益链条，如果完全导入院外，对医疗机构和医生将带来很大的损失。尤其是在集采对医生收益产生巨大影响的现状下，医院不可能将药品利益完全切割。
当然，药占比和医院药品数量控制等政策还需要等待卫生监管机构的革新举措，现在医保将高价药导给院外药店之后，为了保证自身的利益，医院内部会有更强大动力改变目前的运营模式，特别是提高药品进院的频率，置换部分对自身没有太大价值的药品，以纳入更多有助于自身获利的药品。
从疾病谱的改变和治疗能力的提升来看，特药未来在药品销售收入的占比会逐步提升。美国特药在药品收入的占比已经达到60%，比如，根据KFF（凯撒家庭基金会）在2021年4月最新发布的报告，Medicare Part D的赔付额前250种品牌药（只占所有报销药品数量的7%）消耗了60%的资金。其中，前10种用药虽然占据了药品数量的0.3%，但却消耗了16%的资金。
随着药品市场的持续扩容和药价的大规模上涨，尤其是伴随着疾病谱向慢病和癌症等需要长期使用高价药的病种转移，药品利益成为各方争夺的焦点。即使在已经获取较高的医疗服务收入下，医疗机构和医生也很难抵御药品所带来的收入，在已经进行医药分开的国家，医院重新开始卖药正成为新趋势。以美国市场为例，根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2018年，美国600床以上大医院已经有76%建立了院内的特药药房，而在2016年，这个数字还不到50%。
虽然中国市场的特药价格不会达到美国那么昂贵，但随着高价药占据市场份额的增加，未来肯定是各方利益争夺的重点。如果药占比等政策最终获得突破，未来医院必将在药品领域进行扩展，院边店的市场前景在中长期仍需观察。
因此，“双通道”政策虽是过渡性政策，但可以被看成院外医药市场的一个新起点。随着处方小部分的流出，药品零售市场将变为两种不同的发展模式，以承接处方为主的院边店和以高毛利大健康产品为主药品为辅的社区或商圈店。由于高价药的利益越来越大，医院未来会持续变革自身的发展模式保持在这一领域的优势，未来院边店与医院的竞争与合作也会是市场的主要看点。
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