近日，《健康报》人文·视线版发起了以“病人是最好的老师”为主题的讨论。今天，我们特别约请了两位资深专家结合自己多年的临床实践，谈了谈自己的体会。
北京大学人民医院 胡大一
临床医学是实践性很强的一门学问。学医行医当好医生，不光要不断学习课堂与书本知识，还要在为病人服务的过程中逐步积累经验，提高诊治水平。
书本上讲，心绞痛常发部位是胸骨后或心前区，可我遇到的两位病人的诊治经历告诉了我一个道理：不能靠简单地套用书本知识来诊断。
上世纪70年代，有位50岁出头的男病人，职业是建筑工人，因咽痛就医，挂的耳鼻喉科门诊。开始时，几位年轻住院医生都诊断患者患慢性咽炎，给病人开中药“清咽饮”代茶饮，也开过单味中药胖大海。病人感觉毫无效果，于是挂了耳鼻喉科主任郑立教授的号。
郑教授临床经验丰富，那个年代医生问诊时间相对比较充分，也非常重视问诊。郑教授的门诊病历清楚记录着：病人骑车上下班，每天必经北海附近的桥，骑车上坡时，咽部不适，下坡从无不适。郑教授明确诊断他患的是劳力型心绞痛，建议他到内科诊疗。
那时，我们医院只有内科、外科、妇科、儿科、神经科和传染科，大内科还未分出心内科。当时我还是一名住院医师，病人正好挂了我的号。我看了郑老师的诊断记录，为病人开了消心痛，并告诉他过桥上坡时可推车慢走，果然有效。
通过诊治这位病人，丰富了当时刚出校门不久的我对心绞痛的认识。
上世纪90年代，我有一段时间到首都医科大学的一家附属医院创建心脏中心。我的办公室在四楼，一位比我年长20岁的老专家的办公室在五楼。那时医院还没有电梯，这位老专家每天上班上到三楼时就头痛，需要停下休息3~5分钟，等头痛缓解，再继续上两层楼。神经科为他做过检查，没有异常。在心内科做踏车运动试验时，胸导联有广泛ST段水平下降，并且他出现了头痛症状，终止运动后，头痛很快缓解。
那时除了硝酸酯类药物，已知可用β-受体阻滞剂治疗心绞痛，阿司匹林和他汀也开始用于冠心病诊疗。按冠心病导致的心绞痛进行治疗后，这位老专家上楼时未再发生头痛。这位老专家有多年2型糖尿病史，后来做了冠状动脉造影，发现他有左主干与多支病变，接受搭桥手术后，他再未出现过上楼运动时头痛的症状。
通过这两位患者，我认识到，尽管患有同一种疾病，如冠心病，但没有一个病人的症状是完全相同的。不同的病人心绞痛的部位可有不同，尤其少见的是头痛。同一病人的心绞痛部位可反复在同一部位出现。尽管这两位病人的心绞痛部位不同，但均发生在较剧烈运动中，终止运动，很快缓解。通过服用治疗心绞痛药物，或手术，或控制运动量，可有效缓解症状。
从一生不离临床工作的母亲的熏陶和医院老师们的言传身教中，我深深体会到，病人是自己在临床实践中最好的老师。向他们学习的关键在于，将随访作为职业习惯，认真记录、思考自己开始是怎么想的（初次见到患者的临床印象），后来是怎么想的（最后诊断，例如出院诊断），中间发生了哪些变化，变化的根据是什么？从中找出规律。
我一直坚持体贴病人痛苦，尊重病人感受，倾听病人倾诉，认真与病人互动。如今，我手机上80%左右的微信好友都是病人。当了50多年医生，我深感与病人仅有一面之交，很难彻底解除病人的痛苦。以高血压为例，诊断相对不难，但哪位医生能保证：一次门诊开出的降压药没有不良反应？一次开药就能把血压降到恰到好处？
如果医生的问诊时间压缩了，又不对病人进行随访，如何能更好提升临床诊疗水平？
胡大一手稿
北京大学人民医院 何权瀛
1964年秋，我考入北京医学院医疗系，憧憬将来毕业后当一名好大夫。然而，刚刚学完解剖学、组织学、生化学和生理学，就赶上了10年动乱。1970年秋，我“被毕业”，被派遣到甘肃省武威县工作。进入医院后，我们这些人都要独当一面。
夜间，我一个人出门诊处理各科病人，遇到疑难问题也无法向其他医生请教，又不敢坦率地告诉病人，只好撒个善意的谎言说：“你等一下，我去趟厕所，一会就回来。”其实，我是赶紧去值班室查找随身携带的《内科手册》。
许多救治病人的知识和技能，我们都是在艰苦的医疗实践中学会的。即使因为病人病情严重或就诊过晚，抢救无效而死亡，其家属仍常常安慰我们说：“这不怪你们，你们治得了病，救不了命。”这些话我至今记得，经常激励自己，不断提高专业水平。
虽然许多医学知识可以从书本上学到，但是许多重要的体征必须在病人身上体会，只有这样才能对病人的各种体征有深切的体验，这是书本不能给予的。比如风湿性心脏病二尖瓣狭窄时的舒张期震颤和雷鸣样杂音，颈部血管震颤，气胸时皮下握雪感，肺间质纤维化时的velcro啰音，肾脏下垂时的触诊感，急腹症时的板状腹和反跳疼等，都必须亲身感受才能体会深刻。此外，许多检查操作、救治病人的具体技术，如胸腔、腹腔穿刺术，腰穿，静脉穿刺等，都得经过实践操作才能过关，只在模拟人身上练习是远远不够的。
我从医近50年，每周查房前我一直坚持“三看”：一是看病人住院的病历；二是看文献，查阅相关疾病的新进展；三是亲自看病人，到床旁与病人及其家属促膝详谈，了解其发病全过程和罹患的各种疾病。在这个过程中，我可以学到许多东西，特别是发现年轻住院医师漏掉的重要病史资料和体征。
前几年，我曾遇见一位肺间质纤维化原因不明的病人。第一次在病房见到他，我就怀疑他患有阻塞性睡眠呼吸暂停，因为他高度肥胖，颈部粗短，下颌明显后缩。经过仔细询问病史和体格检查发现，这位病人重度打鼾并且伴有严重胃食管反流。胃食管反流是原因不明的肺间质纤维化的重要原因。后来的多导睡眠图检查和食道下段pH检测，证明我的诊断是正确的。
这样的例子不少。我认为，如果医生在临床上遇到诊断不清或治疗效果不好的病人，最好的解决办法就是赶紧回到病人身边，仔细、耐心和全面地追问病史和全面体检，会收到意想不到的效果。
近二三十年，临床医学技术发展迅猛，许多年轻医生错误地认为，利用各种先进的医疗技术完全可以解决临床诊断问题，以前那套物理诊断技术早已过时。诊治病人时，他们很少仔细全面询问病史和认真体检，常常是病人的病史叙述还没有说完，一整套检查单就已经打出来了。然而往往是检查结果一大堆，诊断还是一头雾水。
2005年，我曾在《中华内科杂志》上发表过一篇题为“强化临床基本功，矫正医生跛足病”的文章，提出我们必须尽力纠正这种不良倾向。医生触诊的手，听诊的听诊器，是我们与病人建立良好关系的纽带和桥梁，千万不能丢掉！
2006年，我们把哮喘病人引入本科生哮喘教学实践中。我告诉学生们：“过去你们认为带教老师和上级医师是你们学习临床医学的老师，其实病人才是你们的老师，他们会通过大量事实告诉你们，怎样才能成为一名好大夫。”这是我的心声。
本科生在学习哮喘诊治知识、技能的同时，可与身边的哮喘病人进行面对面的交谈，真正了解什么是哮喘，他们的病因是什么，哮喘发作时有什么感受……这次教学改革取得了满意的效果，获得北京大学教学成果二等奖。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。要想学到医学真谛，办法只有一个，那就是恭恭敬敬、老老实实地以病人为老师，在临床实践中不断磨炼和求索。
编辑：张昊华
制作：魏婉笛
审核：张灿灿
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