1 例急性心肌梗死心电图de Winter ST- T 改变分析

张强，王喜萍，努尔巴哈提，韩艺辉，郭继东，刘丹

新疆石河子市人民医院

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血、缺氧而导致的心肌坏死。

AMI 超急性期持续时间较短，易漏诊。若能早期明确诊断，尽早予血运重建治疗，对降低病死率、改善远期预后有重要意义。

通常在急性心肌梗死的早期，心肌损伤标记物明显升高有一定的时间窗限制，故早期诊断AMI 更依赖心电图检查诊断，对于超急性期的AMI，心电图的改变往往不具有典型特征，临床很容易忽视、遗漏。

本文通过探讨分析1 例AMI 超急性期心电图de winter ST- T 改变，提高对于表现不典型的早期心肌梗死心电图的认识，提高超急性期心肌梗死的早期诊断。

1 临床病史资料

患者，男，54 岁，因“突发胸闷、胸痛1 h 余”就医急诊科。

120 急救中心接入我院急诊科，送至急诊科门口患者突然出现意识障碍，心电监护提示室颤，立即电除颤，查心电图提示de winter ST- T 改变，拟行急诊PCI。

术前：T 36.6℃，P 60 次/min，R 18次/min，BP 90/55 mmHg；神志模糊，精神萎靡，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，两肺呼吸音粗，无啰音，心界正常，HR60 次/ 分，可闻及偶发早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。既往吸烟20 余年，10~20 支/d，未戒烟，偶有饮酒。

患者胸痛发作后1 h、2 h、造影及IABP 术后、发病次日、PCI 术后心电图演变记录（图1- 5）。

2 入院后查心肌标记物

门冬氨酸氨基转移酶104.80↑U/L，肌酸激酶1953.20↑U/L，肌酸激酶同工酶69.40↑U/L，乳酸脱氢酶611.10↑U/L，α- 羟丁酸脱氢酶724.10↑U/L，肌钙蛋白- T 阳性↑；

B 型钠尿肽测定457.40↑pg/mL；

主要生化结果：丙氨酸氨基转移酶68.90↑U/L，白蛋白34.10↓g/L，总胆红素16.90 umol/L，葡萄糖7.63↑mmol/L，肌酐87.30 umol/L，尿酸363.40umol/L， 总胆固醇3.45 mmol/L， 甘油三脂1.70mmol/L，高密度脂蛋白0.60↓mmol/L，低密度脂蛋白2.09 mmol/L，极低密度脂蛋白0.78 mmol/L，钾3.96mmol/L，钠138.00 mmol/L，氯103.00 mmol/L；

心脏超声提示：二尖瓣轻度关闭不全、收缩功能大致正常（EF 54%）；

该患者就诊时合并血流动力学不稳定，拟急诊PCI，术前IABP 反搏泵(1:1 反搏)支持，进一步行冠状动脉造影显示左前降支开口100%狭窄（图6），远段血流TIMI 0 级，拟急诊行前降支PCI，送导丝至前降支病变远段，再次行冠脉造影提示前降支远段血流TIMI III 级，因考虑到前降支病变处血栓负荷重，支架植入后可能对于回旋支血流造成影响，暂结束手术；

择期心肌梗死第七天后行冠脉造影提示前降支开口残余狭窄达80%，植入1 枚支架（图7）；经IABP 支持、支架植入术及药物治疗后症状明显缓解，患者病情好转出院。

3 讨论

de winter 等[1]在2008 年报道一种ST 段不抬高，左前降支（LAD）近段闭塞相关的心肌梗死超急性期心电图表现模式，其特点为：

(1)胸前V1-V6 导联J点压低1~3 mm，ST 段呈上斜型下移，随后T 波对称高尖；

(2)QRS 波群通常不宽或轻度增宽；

(3) 部分患者胸前导联R 波上升不良；

(4) 多数患者aVR 导联T 段轻度上抬。

此后，文献称之为de winter ST- T 改变，是左前降支近段发生次全或完全闭塞。

本例患者在胸痛发作后1h 的心电图改变特点与de winter ST- T 改变完全符合。Verouden 等在1890 例急性前壁心肌梗死患者中发现35 例患者有de winter ST- T 心电图改变。

与ST 段抬高型急性前壁心肌梗死患者相比，具有de winter ST- T 心电图改变的患者多为男性、更年轻化以及可能患有高胆固醇血症；在国内报道具有de winter ST- T 改变的AMI 患者均为男性，均为前降支近段闭塞病变，均未见有ST 段抬高的过程，但本例中出现了一过性短暂性I、aVL 导联ST 段抬高，随后ST 回落基线，而在胸痛发作后心电图记录到有de winter ST- T改变到发现有导联ST 段抬高的过程变化时间极其短，再诊疗过程中，如不严密多次复查心电图，可能遗漏一过性ST 段抬高，或者预测de winter ST- T 改变的心电图存在瞬时变化情况，再2017 年我国刘元生等人也报道了类似的ST 段抬高的一过性改变病例。

该病例随后行冠脉造影也符合de winterST- T 改变的主要特点，符合病变为LAD 开口处闭塞。那么，对于左前降支闭塞时为什么一开始没有出现典型ST 段抬高型心肌梗死的特征，而表现为这种特殊的ST 段压低伴有T 波高尖，其机制不十分明确，推测可能是反复心肌缺血，或各冠脉之间已形成广泛的侧支循环所致；也有人认同当心肌供血减少时，细胞内的钾离子外流，复极延迟，在心电图上表现为导联上高耸、宽大的T 波。

综合考虑，对于临床工作中，对于无明显的动态演变的心电图常常易忽略、疏漏，对于心电图中ST 段抬高、ST 段水平型或下斜型压低比较重视，而对ST 段上斜型压低重视程度不够，容易造成我们对于忽略细微改变的疏忽，但常常却隐藏着许多危急重症，所以在临床工作中遇到不典型的ST- T 改变时要高度重视。

所以对于首诊医师而言，如发现的这种特殊征性de winter ST- T 改变，预示病情重，演变为AMI 风险很高，须尽快接受血运重建，挽救生命。