类风湿性关节炎（朱良春主治）

朱老治疗类分关经验

查某某，男性，61岁。苏州市人。腕膝关节疼痛近2年，双臂酸痛1年。诊为顽痹（类风湿性关节炎）合并骨痹（骨性关节炎）。证属肾虚寒凝，经脉痹阻。治以益肾蠲痹法，主以痹通汤，配合益肾蠲痹丸，获效满意。

查某某，男性，1952年9月13日出生。苏州市人。

初诊（2011年6月15日）：主诉：腕膝关节疼痛近2年，双臂酸痛1年。患者于2009年下半年开始出现腕膝关节疼痛，伴局部发红略肿，有灼热感。当地检查尿酸494nmol/L↑，经对症治疗，症状好转而未已。当年9月份患者出现双臂酸痛，双腕痛甚，致握拳欠利。10月16日苏州某院查：血沉17mm/h，RF608IU/ml↑，抗“O”（-），CRP（-），考虑为“类风湿性关节炎（RA）”。予中药及白芍总皂苷等治疗至今，症状稍有减轻。近10天来双肩疼痛，畏寒喜暖，气交之变尤甚。今特来本院求诊。纳可，二便调，夜寐安。查体：颈椎压痛（-），腰椎压痛（-），直腿抬高试验（-），“4”字征（-），血检：血沉34mm/h↑，血常规正常，RF235.8IU/ml↑，CRP17.4mg/l↑，Ig（-），ASO（-）。X线摄片：双手、腕骨质结构未见异常，颈椎病，腰椎退变，骶髂关节炎。苔薄白，脉细小弦。此乃顽痹（类风湿性关节炎）合并骨痹（骨性关节炎，OA）。证属肾虚寒凝，经脉痹阻。治宜益肾蠲痹、温经通络法。

处方：

痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，忍冬藤30g，生黄芪30g，泽兰30g，泽泻30g，骨碎补30g，补骨脂30g，鹿角片10g，葛根20g，宣木瓜20g，羌活10g，制川乌（先煎）6g，川桂枝10g，凤凰衣8g，莪术8g，全蝎粉（分吞）2.25g，蜈蚣粉（分吞）1.25g。30剂。并予浓缩益肾蠲痹丸，每次1包，一日3次；朱氏温经蠲痛膏外用。嘱睡眠用松软枕头，注意保暖。

二诊（2011年7月13日）：药后晨僵消失，关节已不感到疼痛，两手拇指压痛（±），查：ESR16mm/h，血常规正常，RF217.3IU/mL↑，CRP7.2mg/L↑。舌淡紫，苔薄白，脉细小弦。药既合拍，无需更张。上方制川乌改为10g，加淡苁蓉30g。30剂。

三诊（2011年8月10日）：药后症情明显好转，已无关节疼痛，无晨僵，惟双手拇指掌指关节酸胀，双臂部仍感酸痛，肩关节畏冷酸胀，活动不受限，纳眠可，二便调。苔薄白，脉细。宗原法继治：上方去全蝎、蜈蚣，加川断20g，仙灵脾15g。30剂。并予蝎蚣胶囊每次1.5g，一日3次，吞服。续服益肾蠲痹丸如法。

四诊（2011年9月14日）：患者诉药后臀部酸痛已释，双拇指仍稍有酸胀。刻下：仍右肩酸痛，劳累后加重，纳眠可，二便调。苔薄白，脉细弦。宗原法继治。上方加生白芍20g。30剂。续服蝎蚣胶囊、浓缩益肾蠲痹丸如前法。

五诊（2011年10月12日）：药后症情较首诊时好转60%以上，惟双手拇指掌指关节酸痛未已。近半月来稍有双膝关节疼痛，活动尚可，近日纳眠均可，二便自调。查：ESR7mm/h，RF173IU/mL，CRP正常。苔薄黄，根微腻，脉小细弦。再宗原法出入。

处方：

痹通汤加青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，忍冬藤30g，骨碎补30g，补骨脂30g，生鹿角片10g，生黄芪30g，泽兰30g，泽泻30g，凤凰衣8g，莪术8g，制川乌（先煎）10g，川桂枝10g，生白芍30g。30剂。续服蝎蚣胶囊、浓缩益肾蠲痹丸如前法。

六诊（2011年11月16日）：关节疼痛渐平，偶感右肩疼痛。苔白腻微黄，质淡红，脉细小弦。有过敏性鼻炎史，鼻涕较多。续当原法出入。上方加苍耳子15g，辛夷花10g，鱼腥草30g，金荞麦50g。20剂。

七诊（2011年12月6日）：服上药后，关节已不感到疼痛。鼻炎有瘥，鼻涕较前减少。惟咽部有异物感，咽红而肿。苔薄白腻，脉细小弦。查：ESR13mm/h，续当原法出入：上方加蝉衣8g，炮山甲粉（分吞）4g。14剂。

八诊（2011年12月21日）：患者经半年治疗，症情基本稳定。苔薄白，脉细小弦。续当原法出入。予五诊方30剂，以资巩固。

按：朱老对痹证的证治经验独到。他倡导辨证与辨病结合，创制益肾蠲痹法治疗顽痹，疗效卓著。在用药方面，主要特色包括抓三主症用药，倡用虫类药，持重应机，精细入微。此例患者所患，因于肝肾不足，精气亏虚，以致风寒湿三邪乘虚袭络，而发为顽痹。证属肾虚寒凝，经脉痹阻。治以益肾蠲痹法，主以痹通汤（方由乌梢蛇、炙僵蚕、炙地鳖虫、炙蜂房、广地龙、当归、威灵仙、鸡血藤、甘草等组成。加减法：风盛者，加寻骨风、钻地风；寒盛者，加制川草乌、川桂枝或熟附片；湿盛者，用生熟苡仁、土茯苓或苍白术；热盛者，加寒水石、葎草、忍冬藤、黄柏；痛甚用全蝎、蜈蚣研末吞服，并配以元胡；夹瘀者，配以桃仁、红花、乳香、没药、三七；夹痰者，加制南星或白芥子；关节僵肿变形者，加泽兰、蜣螂虫、山甲；皮下结节或红斑者，加水牛角、丹皮、赤芍；伴见骨质增生者，加补骨脂、鹿衔草，以延缓关节软骨退变，抑制骨质增生，同时颈椎增生加用葛根，腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所；口干者，加沙参、麦冬、玉竹；肤痒者，加徐长卿、地肤子、白鲜皮）配合益肾蠲痹丸（方药已见诸文献，从略），守方治疗半年，获效满意。名家手笔，信手拈取个案，处处可供师法。（李亚平  整理）