诊余杂谈（四十二）近期对男科病的一些体会3

本帖最后由 悬壶先生 于 2014-6-11 16:58 编辑

四、治疗经验（一）：两种极端的情况的处理
个人认为，绝大多数男科病，都是以虚劳与湿邪并存为主的，时间一久，虚者更虚，实者更实，所以补虚则增湿，或使湿气化热；祛湿则伤正，所以治疗及其棘手。所以在此先讨论相对简单的情况，即以虚证为主，或以湿邪为主的情况。这两种情况在男科疾病的治疗中具有代表性，先谈简单的情况的治疗，也利于理解复杂情况的治疗思想。这两种情况，多是药误所致，才会出现这种极端的情况。如高某，26岁，河北人。素体不足，既往有长期手淫史，而患遗精，在当地治疗，被医生认为为热证而长时间服用清热解毒凉血之品，后不再遗精而腹泻，起初为稀溏便，时间一久渐渐为稀水。腹泻时好时作一年余，到最后腹泻一作，则不能控制，导致精神极度紧张，催促医生急急以止泻为务。因患者腹泻一发作，一天数次至十次不等，泻后浑身极度疲倦，腰部酸软无力。同时伴失眠多梦等症，平时临睡前需吃安定一类的西药。这样的症状，即是以虚证为主的，不可用甚至不能用祛湿化痰之法，否则则易进一步伤正，待补益到一定阶段，患者正气充盛，表现出以湿或痰为主的症状时，才可佐用化痰祛湿之法。患者于去年冬天来诊，一来就问，刘医生，我这样的腹泻，发作厉害时，你能不能解决，我说不用担心，腹泻治疗一般不难，即使象你以前那样腹泻，也不需要用止泻药。患者听后始放心。舌淡略暗，苔薄白腻，舌底静脉粗大，两脉濡略浮尺脉不足。以升阳益胃汤加菟丝子、川断之类平补肾气，且菟丝子能开胃进食，使大便成型；川断强腰有一定活血作用。再加丹参活血养血。患者服用后精力稍可，腰酸有所缓解，大便一天两三次，成型比原来稍好。去年年前患者每周来诊一次，虽有好转，但不显著。今年春患者来成都租房住下治疗，经与患者反复交流及比较服用处方后的反应，发现患者不能不用风药，不用则感觉闷闷的，但羌活、防风之类的使用了睡眠就较差，升麻、柴胡、葛根等比较合适。服用补肾药腰酸疲倦就会好些，如果加用活血药，感觉更舒服。饮水不多，多了喝不下去。舌脉仍如以前。乃以景岳的九炁丹治疗腹泻；合真武汤温阳利水治疗水饮；取补中益气汤义加升麻、葛根、柴胡、黄芪、人参。加川断、菟丝子、怀牛膝等强腰；加丹参、水蛭粉活血化瘀。患者开始服用这个处方后，治疗渐入坦途，症状次第改善。但是素体不足更加久泻伤阴，补之如无底之洞，如要痊愈，必待今冬收藏之令行，以膏方填补，来春或能痊愈。
还有一些以实证为主的，一半是素体尚可的患者，一半是误补过头的。常见的男科病中的阴囊潮湿的，有湿热为主的，舌红苔黄腻或白腻，脉弦滑或濡滑有力。这种多以李东垣的固真汤为主治疗，疗效较佳，这就是完全实证的治法。还有一些误服、过服补药导致的。我治疗过一例极端的阴囊溃烂的患者，患者从20岁左右开始出现症状，时好时坏，缠绵难愈。我接诊治疗时，患者已40岁。首诊在三年前的春天，患者来诉阴囊溃烂，并详细讲解了病史及治疗过程。患者说吃乌贼骨一类收敛的药，溃烂处会收口，但过一周左右又会溃烂。既往服用过大剂量的炮姜、肉桂、附子之类的温热药。刻诊大便稀溏、颜色偏黑，解起来极度不爽快；口干口苦烦渴，饮水无度；容易汗出，吃饭时汗出尤甚。舌红苔黄腻，脉洪大有力。这是典型的白虎汤证，先以白虎汤原方予之，知母20g，生石膏30g这个剂量服3剂后症状无变化。后将将知母改为40g、生石膏改为60g，服3剂后口干仍无缓解。后再仔细思考，白虎汤如此去热的处方服用后无反应，至少说用应当如此治疗，方向是对的。如果说需要吃炮姜之类的温热药，那么60g石膏进去必然会不舒服。舌苔黄腻，大便极度不爽快。说明有湿热，当稍加苍术，取白虎加苍术汤方义，另口苦说明肝胆经上也有湿热，而阴囊溃烂，本身也可以是肝胆湿热导致的，所以当考虑加入三黄泻心汤。所以最后处方调整为：知母40g、石膏60g、苍术10g、黄芩12g、黄连8g、生大黄8g。患者服用此方一周后有小效，口干稍好，大便不爽快稍有缓解。原方加大剂量再进：知母50g、石膏80g、苍术12g、黄芩15g、黄连10g、生大黄10g。又一周后将剂量调整为：知母60g、石膏100g、苍术15g、黄芩20g、黄连12g、大黄12g。后来剂量未再进一步增加，患者服用最后的处方两个月后，口干完全缓解，大便成型接起来爽快，舌红已减，腻苔褪去大半，脉变弦滑，力度比原来大减，但与比正常人仍算有力。后服三甲散合温胆汤一月，溃疡彻底痊愈，后再未反复。这大概是我用寒凉药最重最长时间的一例，期间很多次差点坚持不下来，但最后还是稳住了。当中医医生难在辨证，更难在守方。
还有一例患者吕某、33岁，河南人，精液常规原来数量、密度大致正常，A+B级的百分比在5%左右，后误服大量补肾药，导致数量、密度不到原来的10%，A+B级精子也降到了2%左右。患者万分焦急，来蓉治疗。舌苔厚腻，几乎不见舌质，脉濡滑有力。给予藿朴夏苓汤合温胆汤加味，患者回豫服用两周，精液数量和密度恢复正常，A、B级精子和在8%左右，患者大喜过望，又来蓉复诊。后两周左右复诊一次，A、B级精子每检查一次，都有所增加。
男科病患者中，体质好的，表现为实证的，治疗较易。如被误治，会越走越远。而单纯实证或单纯虚证的，都比较少。

四、治疗经验（二）：虚劳夹湿邪的处理
1、概说
虚劳按历代的分类，不外气、血、阴、阳诸虚。湿邪按寒热性质来分，不外寒湿与湿热两种。但是证之临床，不仅很难区分清楚，即使诊断明确，治疗也很棘手。众所周知，凡气虚、阳虚夹寒湿者易治，血虚、阴虚夹湿热者难疗。气虚、阳虚夹湿热者亦不鲜见，治疗难度介于上述两者之间。而血虚夹寒湿的男科疾病偶尔可见，阴虚夹寒湿者，多兼阳虚，即多是阴阳两虚夹寒湿；单纯阴虚夹寒湿的男科病，我还没见过，所以不好妄言。
临床上最多见的，是气、血、阴、阳都有不同程度的虚损，而兼夹湿热的。这种类型的男科疾病，真正的如前人所论述的那样：补虚则增湿生热，祛湿则伤正。治疗过程中动辄得咎，不是虚证加重，就是湿热加重。治疗过程非常漫长，所以我才认为男科疾病，虚损的这个层面，以虚劳名之比较合适，符合临床的表现。从脏腑定位来看，五脏皆可能有虚损，只是每个患者侧重点不一样而已。这主要与男科疾病很多以肾虚为发病的起始点，久之肾虚不复，而其余四脏皆为所累有关。因肾为先天之本，先天既损，根本受戕，余脏皆不能幸免。如单是虚损一面，因大部分患者均为青年，假以时日填补，终会得到最大程度的恢复。但是湿热之邪弥漫期间，阻滞气机与津液的流动。湿热为氤氲粘滞之邪，如油入面，难解难分。如患者体质甚好，所患为湿热为主的内伤杂病，要分离湿热之邪，痊愈体质甚好之人的内伤杂病，动手即需两三月时间。如此可以想象，以虚劳为基础的男科患者的体质，遭遇湿热之邪弥漫三焦，治疗起来是多么的困难，需要多长的时间了！这也是为什么专业的中医男科医生稀少的根本原因，很多时候，医生比患者对治疗效果的期待，还要迫切。作为一个专业正直的医生而言，都希望病人能够尽快痊愈。而天天面对久治不愈的患者，医生的成就感是相当低的。所以很多医生都不愿意专门来从事这样一个小科的临床与研究。