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标题: “手不能握摄，膝不能弯治愈案。”抛砖引玉
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作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 01:59
标题: “手不能握摄，膝不能弯治愈案。”抛砖引玉
在论坛上看到很多热爱中医学的年轻人，深感欣慰。有句话说得好：“少年强，则中国强。”也同样可以说：“少年强，则中医强。”所以只有年青一代的强盛，而这个国家或学科才有强盛的希望。
而困扰年轻初学者的一个大问题，就是怎么看病，开方。常言道：中医临床就是“理，法，方，药。”知易行难啊，很多初学者虽然知道这个道理，但是一到临床就什么都忘了，不知所措了。
本人临床经验浅薄，但愿意把这么点微薄的经验，结合具体临床案例，作为抛砖引玉作用，让初学者怎么运用四诊收集准确的资料，而又怎么再已收集到的资料运用到综合分析，从而判断所处阶段的性质，进而以此为据确定治疗法则，遣方用药。
以下开始具体案例：
“手不能抓，膝不能弯治愈案。”
某，女，55岁，务农
早年因劳作过累，且境遇不顺常忧思恼怒，而渐觉手麻酸痛，腰膝酸痛，不以为然，能过且过。后逐渐双手抓东西，膝盖弯曲困难。即开始长年多方求治，医者皆开“祛风湿，补肝肾，舒经活络”之药，然不但无效，反而越加重，以致双手不能握摄及抓摄东西，膝不能弯曲，最多只能呈马步姿势。甚是苦恼悲观，后经人介绍，故来寻我治疗。
检查：面色晦暗无华，精神不振，手指不能弯曲抓摄，表面无变形僵硬，指甲淡白，肌肤甲错，膝部不能弯曲，最多成马步姿势，头晕目眩，视力模糊，腰膝酸软，心烦易怒，失眠，口渴喜饮，小便黄，大便干，舌红暗质嫩，舌下络脉过长曲张，无苔，脉细数。
分析：经云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”患者因过劳，思虑等原因，耗伤肝血，双手，膝部经筋失荣，故见握摄，弯曲困难。而因误治用辛散温燥之品，更伤阴血，而见手不能握摄，而膝不能弯曲。血少亏虚，不能上荣，见面色晦暗无华，舌淡，头晕目眩，失眠。久病及肾，见腰膝酸软。久病入络，见肌肤甲错，舌色暗，舌下络脉过长曲张，“瘀血不去新血不生”，此恶性循环。口渴喜饮，大便干，小便黄，脉细数，为阴虚之征。
诊断：痹证 。证型：血不荣筋。治则：滋肾补肝，养血柔筋，活血化瘀
方药：九制熟地60g，炙龟甲30g（先煎），酒山茱萸15g，醋白芍30g，当归15g，炙党参15g炙甘草10g，炒土鳖虫10g，桃仁15g，红花15g，酸枣仁15g，橘皮10g，砂仁5g（后下）肉桂5g（后下）
方解：重用熟地为君，峻补肾阴，以达到滋水涵木。龟甲，山茱萸助熟地补肾阴之功，且龟甲为血肉有情之品，滋补力强，又善于潜藏，引熟地入肾。白芍，当归，酸枣仁养肝安神，使肝血足，“足能步，掌能握，指能摄”，而白芍醋炙后，专入肝经，而有加强其缓急柔筋的作用。炙党参，炙甘草使所补之阴血有所依附，气阴血同源，生化无穷，而与白芍合又甘酸化阴。土鳖虫，桃仁，红花，化瘀生新，瘀血不去，新血不生。橘皮，砂仁使所补之阴血，补而不滞。肉桂，则尊“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”
效果：服用10付治愈，5年后随访亦无复发
评语：所谓“理”，指的就是我们要用扎实的理论基础，万丈高楼平地起，没有坚实的地基，你起再高的楼，粉饰的多华丽都是假的，经不起风雨考验的。即是说，要临证必须要有扎实的理论基础，要不然谈什么临场发挥啊。所以我建议初学者一定要把《中医基础理论》，《中药学》，《中医诊断学》，《方剂学》反复研读，牢牢掌握后，才能去吸收一些个人专著，而在学习吸收个人专著同时，这四本书依然还要反复研读，因为这四本书就是你在中医的“地基”，只有这个打牢了，以后你起的高楼才是可以经得起风雨考验的。
在我们有“理”的前提下，我们就要想着怎么用了，正如案中，这个关节屈伸不利，一般临床上见到的都是因为风寒湿邪等阻滞经络，气血运行不畅，而致屈伸不利的。正是因为这个多见了，所以变成“一般”了，进而变成“主观”了，导致反复的误治，病情加重。这就是我要和大家说的“实事求是”，一切都要以能形成证据链的客观依据下结论，万不可主观臆想。
如案中，虽然我开始看到病人手不能握摄，膝不能弯曲，首先想到的就是“肝不受血”，但是仅仅这个依据是站不足脚的，所以当我通过了解其起病经过的时候，通过其服用“辛散温燥”耗血伤阴药物导致病情加重的佐证，增强了我对肝不受血这个结论的可行性，也让我把收集有价值资料的范围缩小至“肝系”了。而后来得到的指甲淡白，视力模糊，舌淡白更加强我的判断了，但是人体是一个整体，而是相互联系的，所以不能把局部当成整体了，因为再审查其他与之相关的资料。所以我们应该想到“水生木”，“子盗母气”，“久病及肾”，就要调查“肾系”，从而收集到了腰膝酸软，口渴喜饮，大便干，舌红无苔，脉细数等肾阴虚的资料。而在我检查指甲时候，同时还发现其皮肤肌肤甲错，这时就要对发现的新线索作出合乎逻辑的解释，我们就要想到“久病入络”瘀血的存在，故要查看瘀血特征比较明显的舌体，舌下络脉，以加强对此的证明。
当我们收集到这些符合客观实际的资料以后，就要综合分析，分清楚主次关系，标本地位。进而为确定治疗法则而奠定基础，虽然本证的现象是肝血不足，导致筋失濡养，但是“虚则补其母”，“滋水涵木”，所以滋肾当为首要，后方能言补肝之体，只有确立滋肾补肝这个主要地位的立法以后，我们才能去分析筋失濡养，瘀血阻络。
在主次关系，标本地位确定以后，这时君药就很好确立了，滋肾又补血，非熟地当仁不让了，再加龟板，山茱萸为臣助其滋肾，而补肝，当属白芍，当归，且又柔筋。土鳖虫，桃仁，红花，橘皮，砂仁居佐。处理一些次要地位的瘀血，及消除熟地等滋腻之弊端，炙甘草，党参，肉桂，调和补阴血的作用。
好了，很晚了，先到这里吧。以后有机会的话，再和大家一起交流学习。
作者: ctcmy101
时间: 2012-11-30 05:07
临床辨证最难，学习了
作者: 青龙三现
时间: 2012-11-30 07:44
提示:
该帖被管理员或版主屏蔽
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 13:40
ctcmy101 发表于 2012-11-30 05:07
临床辨证最难，学习了
谢谢支持
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 13:46
青龙三现 发表于 2012-11-30 07:44
好案，丝丝入扣，岂能不效！顶一个！
谢谢支持
作者: 465764337
时间: 2012-11-30 14:11
如无九制熟地，二十剂也恐难愈。詹先生好缘分。
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 14:26
465764337 发表于 2012-11-30 14:11
如无九制熟地，二十剂也恐难愈。詹先生好缘分。
先生说的一点都没有错。
而此技术我亦在做工业化生产方面的研究及探索，如可行，必将此技术及经验，无偿献于国家，让更多的人可以受益。
作者: 八大木
时间: 2012-11-30 15:10
真是感谢詹医生。细致明了。给大伙儿很好的指导。
作者: 李文夫
时间: 2012-11-30 15:23
作者: 闽南本草
时间: 2012-11-30 15:32
分析详细的好案，学习了！！！
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 15:34
八大木 发表于 2012-11-30 15:10
真是感谢詹医生。细致明了。给大伙儿很好的指导。
谢谢支持！
作者: 董兴辉
时间: 2012-11-30 16:13
最贵善，莫过于给予思路指导。
多谢詹老师。
作者: tange0099
时间: 2012-11-30 16:14
又见先生好文，学习了！一直都很佩服先生的思辨水平！受益良多！
作者: lidaimao
时间: 2012-11-30 16:34
学习了
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:01
谢谢支持
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:04
闽南本草 发表于 2012-11-30 15:32
分析详细的好案，学习了！！！
谢谢支持
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:12
董兴辉 发表于 2012-11-30 16:13
最贵善，莫过于给予思路指导。
多谢詹老师。
谢谢支持
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:18
tange0099 发表于 2012-11-30 16:14
又见先生好文，学习了！一直都很佩服先生的思辨水平！受益良多！
谢谢支持
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:26
lidaimao 发表于 2012-11-30 16:34
学习了
作者: 杏林一翁
时间: 2012-11-30 17:30
向先生多学习，有案有论，有理有析……甚好！
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 17:43
杏林一翁 发表于 2012-11-30 17:30
向先生多学习，有案有论，有理有析……甚好！
谢谢支持
作者: sjtusjtu
时间: 2012-11-30 20:22
写的很好，希望继续推出好文！
作者: 阿炳
时间: 2012-11-30 22:16
学习了。
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 23:19
sjtusjtu 发表于 2012-11-30 20:22
写的很好，希望继续推出好文！
谢谢支持{:soso_e181:}
作者: 詹医生
时间: 2012-11-30 23:22
阿炳 发表于 2012-11-30 22:16
学习了。
{:soso_e181:} {:soso_e181:}
作者: 大江湖郎中
时间: 2012-11-30 23:45
学习了
作者: 詹医生
时间: 2012-12-1 11:38
大江湖郎中 发表于 2012-11-30 23:45
学习了
{:soso_e181:} {:soso_e181:}
作者: 王家祥
时间: 2012-12-1 13:18
又见高论
作者: 詹医生
时间: 2012-12-1 19:32
王家祥 发表于 2012-12-1 13:18
又见高论
谢谢支持{:soso_e181:}
作者: 詹医生
时间: 2012-12-2 00:50
阿炳 发表于 2012-11-30 22:16
学习了。
谢谢支持{:soso_e181:}
作者: 文子医生
时间: 2012-12-2 11:14
很有启发。学习了！
作者: 詹医生
时间: 2012-12-2 11:51
文子医生 发表于 2012-12-2 11:14
很有启发。学习了！
谢谢支持{:soso_e181:}
作者: 追随中医
时间: 2015-3-4 16:14
谢谢先生分享如此精彩的案例，向先生学习了。
作者: 梦幻人生
时间: 2015-3-4 16:26
好医案，学习了！
作者: 刘军
时间: 2015-3-6 10:12
案是好案，但是楼主有一点我不同意，就是过多地研究中基，应该多研究内经和各家学说(包括仲景)才对。中基局限性太大,是为学而次之，得之次。这也是案前其他医生误治的原因。思路不开,学识有限，就象许学士说另一个医生的话:非汝所知也。
作者: 杏林一翁
时间: 2015-3-6 11:31
刘兄说的是！全面研究才对！我等当如是！
作者: hxjl
时间: 4 天前好案，值得一读
作者: 邓州韩氏中医
时间: 3 天前反过来说，方开对了，理谁不会说
作者: jiejique1111
时间: 3 天前各位老师学习了，，，，，，，，，。。。
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