例例声辉｜EGFR 19del肺癌胸腔积液怎么治？抗血管联合EGFR-TKI方案成功扭转颓势

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重组人血管内皮抑制素灌注为恶性胸腔积液患者带来显著获益！

促血管生成因子被认为对恶性浆膜腔积液的发生、发展至关重要，而血管内皮抑制素是迄今发现的活性最强的内源性血管生成抑制因子。在临床工作中，重组人血管内皮抑制素逐步应用于恶性浆膜腔积液，在一系列研究中，包括大样本的Ⅲ期多中心临床研究和真实世界实践中，观察到采用重组人血管内皮抑制素单药或联合化疗腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液，疗效确切、安全性和耐受性良好，具有高效低毒的特点。

本期“例例声辉”报道了一例来自玉林市第一人民医院阙丽琳教授、林展教授分享的左肺上叶腺癌并左肺内、左侧胸膜转移，恶性胸腔积液患者的治疗经历。该患者基因检测结果为EGFR 19del，接受重组人血管内皮抑制素联合奥希替尼一线治疗后，恶性胸腔积液显著消退，疗效评估为部分缓解（PR）。

患者基本情况

患者男，60岁，2021年5月19日入院就诊，主诉“呼吸困难一月余”。患者2021年5月1日于外院就诊，诊断为左侧胸腔积液。

胸部增强CT示：1.左肺上叶占位性病变，考虑恶性肿瘤，肺癌并左肺肺内转移；2.左侧胸膜增厚；3.左侧胸腔积液。

病理诊断：（左侧胸水）免疫组化染色结果：核浆比高细胞AE1/AE3（+）、NapsinA（+）、CK7（+）、Vimentin（+-）、WT1（-）、Syn（-）、CgA（-）、CK5/6（-）、P63（-）、CR个别弱（+）、Ki-67（散在或呈簇状表达），符合腺癌，提示肺源性可能性大。

基因检测：EGFR 19del

经过外院引流胸腔积液、护肝等处理，患者呼吸困难改善不大，患有咳嗽、气喘等症状。2021年5月19日患者为进一步诊治而入住玉林市第一人民医院。

入院后检查

肿瘤标志物：静脉血癌胚抗原CEA：55ug/L、细胞角蛋白19片段:16.8ng/ml。胸水癌胚抗原CEA：781ug/L、细胞角蛋白19片段:＞500ng/ml。

2021年5月20日查CT示：1、左肺上叶占位性病变，考虑周围型肺癌并胸膜侵犯，两肺内多发转移。2、左侧胸腔积液。

图1.2021年5月21日CT

2021年5月19日B超示：1、左侧胸腔积液。2、腹腔、右侧胸腔未见积液回声。

图2.2021年5月19日B超

临床诊断：左肺上叶腺癌并左肺内、左侧胸膜转移，恶性胸腔积液 T3NxM1a IVa期。

重组人血管内皮抑制素联合EGFR-TKI助力恶性胸腔积液患者逆转困局

2021年5月21日患者开始接受重组人血管内皮抑制素90mg胸腔注入，由于患者存在EGFR 19del，因此2021年5月22日给予患者奥希替尼80mg口服。2021年5月24日患者接受重组人血管内皮抑制素90mg胸腔注入。

2021年6月18日，患者复查B超提示：腹腔、双侧胸腔未见积液回声。CT提示：左肺上叶周围型肺癌并左胸膜侵犯，左侧胸腔积液。从2021年6月到11月，患者的CT显示病灶持续缩小，疗效评估为PR。

图3.2021年6月18日B超

图4.2021年6月18日CT

图5.2021年6月-11月CT影像对比

专家点评

本例患者接受重组人血管内皮抑制素治疗后，疗效显著，患者6个月内持续PR。同时，该患者左侧胸腔积液也在治疗过程中显著缓解。重组人血管内皮抑制素治疗恶性浆膜腔积液也获得了多个专家共识推荐。在一系列研究中，包括大样本的Ⅲ期多中心临床研究和真实世界实践中，观察到采用重组人血管内皮抑制素单药或联合化疗腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液，疗效确切、安全性和耐受性良好，具有高效低毒的特点。

一项全国多中心Ⅲ期临床研究纳入317例中等量以上恶性胸/腹腔积液患者，结果显示，重组人血管内皮抑制素单药的客观缓解率（ORR）与顺铂单药相当（48.51% vs. 46.39%），两药联合较单药显著改善ORR（63.00%，P=0.0189），尤其是对血性积液^[1]。此外，重组人血管内皮抑制素单药或联合顺铂腔内治疗还显著延长患者的中位疾病进展时间（mTTP）。在安全性方面，重组人血管内皮抑制素的安全性良好，单用时的不良事件发生率显著低于顺铂，与顺铂联用时的不良事件发生率与单用顺铂类似。这一研究很好地证实了重组人血管内皮抑制素与顺铂联合应用可发挥协同作用，不仅能进一步提高疗效、延长TTP、改善患者生活质量，同时还不增加化疗药物的不良反应，值得临床上积极推广应用。

晚期非小细胞肺癌EGFR突变的患者，首选奥希替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。该方案也获得了国内外指南推荐，但奥希替尼联合重组人血管内皮抑制素治疗晚期EGFR突变非小细胞肺癌的研究并不多。临床中，在奥希替尼系统治疗的基础上，联合重组人血管内皮抑制素局部胸腹水灌注的病例倒是常见，得益于临床医师看到了明显的疗效及较安全的毒副作用。

本例患者通过EGFR-TKI联合重组人血管内皮抑制素局部用药进一步提高了疗效，在治疗过程中，重组人血管内皮抑制素也展现了较好的安全性。重组人血管内皮抑制素作为国内自主研发的抗血管生成药物，我们期待未来有更多重组人血管内皮抑制素局部用药联合TKI抑制剂治疗的研究开展，从而提供更多的循证医学证据，将这种联合方案推向EGFR阳性非小细胞肺癌合并恶性胸腹腔积液的一线治疗，为临床提供更多的治疗选择。

 

专家简介

林展 教授

• 玉林市第一人民医院肿瘤科副主任，胸部肿瘤病区主任，盆腔肿瘤病区主任

• 广西临床肿瘤学肿瘤支持与康复治疗专家委员会副主任委员

• 广西肿瘤放射治疗专科联盟食管癌专业副主任委员

• 广西肿瘤放射治疗专科联盟肺癌专业专业委员会副主任委员

• 广西临床肿瘤学肿瘤乳腺癌专家委员会常委

• 广西临床肿瘤学肿瘤肺癌专家委员会常委

• 广西医师协会肿瘤科医师分会常务委员

• 广西抗癌协会放射治疗学分会常务委员

• 广西抗癌协会肿瘤相关内科诊疗专业委员会常务委员等

参考文献：

[1]秦叔逵, 孙国平, 白玉贤, 等. 腔内应用重组人血管内皮抑制素和/或顺铂治疗恶性胸腹腔积液的前瞻性,随机对照,全国多中心Ⅲ期临床研究[J]. 临床肿瘤学杂志, 2017, 022(003):193-202.

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