病史回顾：
刘阿姨今年 68 岁，一年前起她莫名其妙得了一种怪病使她备受折磨：几乎每个晚上她都会出现高热，每次发病初始都是全身不停地颤抖，即使盖上几层被子也是深入骨髓般的寒冷。又突然之间会感到无比的燥热，如同被放入烤箱一般，伴随着汗水将她全身浸湿。
她的体温最高可达 39 ~ 40 ℃，发热时伴有全身骨痛，痛入骨髓。每次出现这种情况刘阿姨都不停地服用泰诺来控制。
在热度达到顶峰后的一个小时，她开始出现乏力，2 个小时后体温可降为正常。即使体温正常的白天，她依旧感到乏力和疲惫，伴有周身骨痛，任何一点活动都让她痛不欲生。同时她发现身上出现很多疹子，但不痒。另外，刘阿姨没有胃口，每次吃饭她都有想呕吐的感觉。在过去的一年里，她的体重下降了 36 公斤。
于是她咨询了医生，医生告诉她可能是纤维肌痛以及荨麻疹，但至于为什么会出现这些疹子，医生也无法给出答案，因为医生也找不出任何可能致敏的原因。
随后医生做了无数的检查，血培养、尿培养，甚至骨髓培养都没有发现细菌，肺部CT、腹部 B 超和心彩超检查也一无所获。给刘阿姨用了目前能用上的所有抗生素，依旧无济于事。后来有的医生怀疑结核，给她服用了一个月的抗结核药物，但是病情仍然没有好转。针对皮疹用了抗过敏药和外用药物涂抹，效果也不理想。
在刘阿姨走投无路的情况下，找到了梅医生。梅医生再次为刘阿姨做了全面检查：
查体：体温 37.8 ℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 114/81 mmHg。神倦，贫血面容，各系统检查无异常。皮肤科检查：全身泛发红斑、风团，部分融合成片，分布对称，约累及体表面积的 40％。
血常规示白细胞 13.97 × 109/L，中性粒细胞 75%，血红蛋白 96 g/L，血小板 486 × 109/L；红细胞沉降率 136 mm/ｈ；C 反应蛋白 75 mg/L；结核杆菌Ｔ细胞斑点试验（Tspot）阴性；血生化检查：胆碱酯酶 2322 u/L（参考值 4290～11550），白蛋白 33.3 g/L（参考值35～55）；总 IgE 1596 KIU/L（０~150），食物混合（Fx５）ｓIgE 5.28 kU/L (＜0.35 KU/L）;幽门螺杆菌抗体、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、快速血浆反应素试验、人免疫缺陷病毒抗体阴性；甲状腺功能及多种肿瘤相关抗原检测均阴性。抗核抗体谱、补体 C3 和 C4 正常；抗髓过氧化物酶 抗体、抗中性粒细胞抗体阴性；免疫球蛋白：IgG 20.4 g/L（8.0～17.0），IgA 185 mg/L（700～3300 mg/Ｌ），IgM 6310 ｍg/L（500~2200 mg/L）；Ｔ细胞亚群：CD３+、CD３+/CD４+、CD３+/CD８+、CD３+CD４+/CD３+CD８+ 比率正常，B 淋巴细胞占淋巴细胞比率 6％（6.4％～22.6％）。ＮＫ细胞比率正常；免疫蛋白电泳：白蛋白 47.2％（53％~70％），a2 球蛋白 12.9％（3％~8.8％），a1 球蛋白、Ｂ球蛋白、r 球蛋白正常，白蛋 白／球蛋白比值 0.89 (1.2~2.4)；血清免疫固定电泳：IgM 为Ｋ型单克隆免疫球蛋白；尿免疫电泳正常，尿本周蛋白阴性。肺部CT、上腹部及泌尿系超声、心彩超、骨髓细胞学检查：正常；a. 反复畏寒、发热，长达一年，多种抗生素治疗无效；
b. 伴有皮疹；
c. 食欲下降，体重减轻；
d. 血 CRP 和血沉明显增高；
e. 免疫球蛋白 G 和 M 均明显增高。
面对这个问题，梅医生通过网络检索，终于找到了这个病：Schnitzler 综合征，这是一种免疫系统发生紊乱的疾病，是由于一种白细胞--巨噬细胞过度增殖所导致的。这个病最早是在 1972 年由一位法国的皮肤病学家 Schnitzler 提出，他连续接诊了 5 位有同样症状（皮疹、长期发热、骨痛和淋巴结肿大）的患者，而且他们的血液里免疫球蛋白 M 的水平均明显增高。为了明确诊断，梅医生建议患者做皮肤活检，结果提示：表皮大致正常，真皮浅层血管周围淋巴细胞、多数嗜中性粒细胞浸润，未见血管明显改变。Schnitzler 综合征发病年龄通常 ≥ 40 岁，平均诊断年龄为 60 岁，男∶女为 1. 45∶ 1。所有患者均会出现慢性复发性荨麻疹，且通常是临床首发症状，这种皮疹多累及躯干、四肢，亦可累及面颈部。皮疹呈一过性的直径为 0. 5 ～ 3. 0 cm 大小风团，可于 12 ～ 36 h 内完全缓解。发作频率不定，每天至数周 1 次不等。发病初期呈非瘙痒性，晚期约 30%可感瘙痒。72% 的患者可出现体温 ＞ 39℃ 的反复高热，多耐受性良好，发热与荨麻疹无相关性。55% 的患者可出现骨痛，骨盆、股骨和胫骨常受累，脊柱、锁骨及前 臂骨骼亦时有受累。骨显像时股骨远端及胫骨近端常可见放射性核素浓集的骨膜反应，提示局灶性骨质硬化。MRI 常呈 T1 低信号、 T2 高信号。骨活检正常或呈非特异性炎症细胞浸润。68% 的患者可出现炎症性关节炎，伴关节痛。26% 的患者可见淋巴结病变，腋窝及腹股沟淋巴结常受累，且组织病理呈非特异性反应性增生；低于 10% 的患者可见肝脾肿大。此外，感觉、运动神经相关性疼痛等临床表现亦有报道。M 蛋白血症为本病的血清学标志，其中约 80% 为单克隆性 IgM-κ，另 IgG-λ， IgGκ， IgM-κ 及 IgA-λ 混合型和 IgM-κ 及 IgG-κ 混合型亦有报道。部分患者尿液常可见尿本周蛋白存在。
主要指标包括：
（1）慢性荨麻疹（大多数不瘙痒或轻度瘙痒）；
（2）单克隆 IgM 或 IgG 血症。
次要指标包括：
（1）反复间歇性发热（用其他原因无法解释的发热，体温＞38℃，可伴或不伴皮疹）；
（2）白细胞 ＞10 × 109/L（或）Ｃ反应蛋白 ＞ 30 mg/L；
（3）皮损组织病理见真皮嗜中性粒细胞浸润；
（4）客观的骨髓异常证据（包括骨髓显像或骨MRI异常，或骨碱性磷酸酶升高）伴或不伴骨痛。
明确诊断需要 2 个主要指标和至少 2 个次要指标，可能诊断需要 2 个主要指标和１个次要指标。(1) 免疫系统疾病（成人Still 病、SLE、获得性补体 1 酯酶缺 tp 症）
(2) 血液系统疾病（POEMS 综合征、华氏巨球蛋白血症、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）
(3) 遗传性自身免疫综合征
(4) 感染性疾病（乙型肝炎 / 丙型肝炎病毒感染）
(5) 其他（冷球蛋白血症、肥大细胞增生症）
关于治疗，最有效的治疗是阻断白介素1的药物，阿那白滞素（Anakinra，短效 IL1 受体拮抗 剂）为一线治疗药物，每天常用剂量为 100 mg（皮下给药），可迅速缓解症状，但常于停药后很快复发。阿那白滞素治疗无效者应首先验证 Schnitzler 综合征的诊断，诊断明确者可考虑增加阿那白滞素剂量并联用秋水仙碱或培氟沙星等。此外，康纳单抗（Canakinumab）、利纳西普（Ｒilonacept） 等长效 IL1 受体拮抗剂亦可选用。环孢素、甲氨蝶呤、沙利度胺、糖皮质激素、干扰素、抗 CD20 单克隆性抗体利妥昔单抗（Ｒituximab）、抗 IL6 受体单克隆抗体托珠单抗（Tocilizumab）等药物亦有应用报道。梅医生告诉刘阿姨这个诊断，接下来给她开出强的松和雷公藤治疗，治疗 3 天后皮疹大部分消退，体温也下降至正常。之后激素逐渐减量，各项指标也逐渐好转起来，刘阿姨的胃口也逐渐好起来，身材又恢复了。Schnitzler 综合征的临床表现很类似成人 Still 病和一些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，因此常常被误诊。目前国内报道很少，仅有数篇。在美国已有近 80 例，其次是欧洲国家。我国例数少可能与我们国内绝大多数医生对本病不知晓有关，因此很有必要加强宣传和普及相关知识。本文转载自「呼吸科的故事」，作者 沈凌，感谢授权！
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