来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：刘学军
作者单位：山西医科大学第一医院
引用本文：刘学军. 慢性肾脏病与肌少症[J]. 中国实用内科杂志, 2022, 42(8): 634-637.
摘要：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性疾病，增龄、共病、多重用药等是导致CKD高发的危险因素。CKD患者常并发多种疾病和老年综合征，肌少症就是其中之一，患者可表现为肌力下降、肌量减少以及肌肉生理功能减退，严重影响生活质量。随着CKD患者肾小球滤过率的下降，肌少症的发生率逐渐增高；而肌少症又会进一步增加CKD的不良预后。文章将结合相关文献，从临床角度出发，阐述CKD与肌少症的相互关联以及CKD合并肌少症的治疗。
关键词：慢性肾脏病；肌少症；发病机制；治疗
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是以肾脏结构异常和功能逐渐丧失为特征的慢性疾病，据报道其总患病率约为11%~13%[1]。老年人是慢性肾脏病的多发人群。增龄、共病、多重用药等是导致CKD高发的危险因素。CKD患者常并发多种慢性疾病和老年综合征，肌少症就是其中之一，患者可表现为肌力下降、肌量减少以及肌肉生理功能减退，严重影响生活质量。
随着CKD肾小球滤过率的下降，肌少症患病率逐渐增高；而肌少症又会进一步增加CKD患者的不良预后。本文将结合相关文献阐述CKD与肌少症的相互关联以及CKD合并肌少症的治疗。
肌少症是一种与增龄相关的慢性综合征，其患病率随年龄增加而增加。有报道显示，60~70岁老年人肌少症患病率为5%~13%，80岁以上为50%~60%[2]。近年来，有很多研究表明，CKD等慢性疾病可以加速肌少症的发生发展，与健康人群比较，CKD患者肌少症的发病率明显升高，且肌少症患病率的增加与肾功能的恶化程度以及CKD分期显著相关[3]。
有研究表明，血液透析患者肌少症患病率高达32.7%~73.5%，与未接受血液透析的CKD个体相比，肌少症发生的风险明显增加。CKD促进肌少症的机制，目前尚未完全明确，据文献报道，考虑与蛋白-能量消耗（protein energy wasting，PEW）、代谢性酸中毒、神经肌肉功能异常、内分泌功能紊乱等多种因素有关。
PEW是体内蛋白和能量代谢异常的状况，其中骨骼肌消耗最为明显，表现为肌肉蛋白质合成、分解的不平衡。一项研究发现，31%的CKD患者普遍存在PEW[4]。
众所周知，CKD患者需严格限制蛋白质的摄入，特别是进入尿毒症期，患者还会出现食欲减退，甚至厌食症，长期摄入不足必将会导致营养不良，进一步影响骨骼肌蛋白的合成。其次CKD患者，体内长期处于微炎症环境，炎症状态可通过增加蛋白质分解、减少蛋白质合成、减少肌肉祖细胞增殖等途径导致肌肉萎缩。
有研究表明，在CKD早期阶段血液中的炎症介质即开始增多，包括C反应蛋白、白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、干扰素γ等多。多种炎症介质可通过调节核因子κB（NF-κB）通路增加骨骼肌蛋白的消耗，从而导致肌少症的发生。
代谢性酸中毒是CKD的常见并发症，特别是在中晚期患者中，它可导致蛋白代谢减慢及肌纤维萎缩。研究表明，代谢性酸中毒和炎症可以活化ATP依赖的泛素-蛋白酶体系统（UPS），导致可溶性肌动蛋白片段断裂，从而使得CKD患者蛋白溶解增加[5]。纠正代谢性酸中毒，可有效改善肌肉减少和营养不良。
神经肌肉功能异常在CKD患者中极为常见，患者常有感觉神经障碍，亦可出现运动神经功能异常，导致神经肌肉兴奋性减退，从而引起肌萎缩、肌无力。此外，肾血流量对肾功能的影响很大，它与运动强度呈负相关。长期以来，考虑到急性运动会导致肾血流量和肾小球滤过率进一步下降，加之CKD患者特别是到了终末期体力、精神等一般情况欠佳，CKD患者的体育运动常常受到限制。而废用性肌萎缩也是导致CKD患者肌少症的原因之一。
中晚期CKD患者常合并内分泌功能紊乱，可表现为维生素D缺乏、肾素-血管紧张素Ⅱ增多、糖耐量异常和胰岛素抵抗、促卵泡激素增多、性腺功能减退等。
研究表明，血清中25-羟维生素D下降的水平与肌肉症状的严重程度相关[6]。肾素-血管紧张素Ⅱ可通过下调磷酸化pAkt、活化骨骼肌中caspase-3等途径，引起肌动蛋白裂解、肌细胞凋亡增加。骨骼肌是人体最大的胰岛素靶器官，胰岛素抵抗可使骨骼肌糖原摄取减少、细胞内葡萄糖代谢受损。另有研究显示，在男性中，睾酮水平下降会使得骨骼肌蛋白合成减少，最终可能导致肌少症[7]。
很多研究表明，肌少症对CKD患者的预后及病情进展有很大的影响。Souza等[8]研究证实，未接受肾脏替代治疗的CKD患者，非肌少症组的体能明显优于肌少症组，日常生活能力、行走速度等多项评分均高于肌少症组。有研究表明，在接受腹膜透析的CKD人群中骨折的发生率很高，然而，肌少症是否是CKD人群跌倒、骨折的独立危险因素有待于进一步研究。
目前，肌少症已被证实是促进老年患者死亡的独立危险因素，然而在CKD人群中的研究数据还非常有限。Pereira等[9]研究发现CKD患者中肌少症组的病死率明显高于非肌少症组。Kim等[10]认为低肌肉质量和低肌肉力量都是CKD患者病死率升高的独立危险因素。然而更多的研究证实只有低肌肉力量才是病死率的独立预测因子[11]。这样的结果也从另一个侧面解释了为什么2018年EWGSOP提出的肌少症的定义更适合临床CKD患者肌少症的概括。
关于肌少症与CKD患者心血管事件风险的关系，有研究表明，在接受血液透析的CKD患者中，肌少症与心血管事件风险的增加独立相关[10]。这可能与肌少症人群血清中炎症介质和甘油三酯含量显著升高有关。Harada等[12]研究发现，低腰大肌指数组全因死亡和心血管事件的发生率显著高于高腰大肌指数组，且腰大肌指数与主要心血管不良事件独立相关。在一项包含218例腹膜透析CKD患者的前瞻性队列研究中，握力较强的CKD患者发生心力衰竭的风险明显低于握力弱组。因此，肌少症可能会增加CKD患者心血管事件的发生风险。
目前，CKD患者预防和治疗肌少症的主要干预措施包括体育运动、营养干预以及药物治疗。当然，原发病治疗、优化透析、以及对合并症的综合管理亦不可少。体育运动包括有氧运动和抗阻运动，是增强肌肉力量和改善躯体功能的有效措施。一项关于接受血液透析的CKD合并肌少症患者的研究，患者被随机分为两组，实验组进行12周的抗阻力训练，结果显示实验组患者最大握力、步速和身体活动水平均有显著优于对照组[13]。
一项包含16个临床试验的系统综述中指出，渐进式抗阻训练可增加终末期CKD患者肌细胞数量和质量，改善下肢力量以及与健康相关的生活质量[14]。2018年一项针对CKD 3~4期患者的荟萃分析显示，接受35周渐进式有氧运动可显著增加患者的运动耐力[15]。可见，体育运动是治疗CKD肌少症的可靠防治手段，所有的CKD患者均应接受合理的运动康复处方。
多数CKD患者，特别是中晚期患者大多存在营养不良和蛋白能量消耗，然而，保证必要的蛋白供给和营养支持是CKD患者预防和治疗肌少症的必要措施。根据2020年KDOQI-NKF指南建议，CKD 3~5期的患者，蛋白质摄入量应为0.6~0.8 g/（kg·d），能量摄入量为30 kg/（kg·d）[16]。关于老年CKD患者的蛋白摄入，PROT-AGE研究小组建议，GFR<30 mL/min的患者蛋白摄入量为0.8 g/（kg·d），GFR在30~60 mL/min的患者蛋白摄入量为>0.8 g/（kg·d）[17]。
针对未透析的CKD 3~5期患者有研究表明，控制蛋白的摄入量，并有足够的能量摄入，CKD患者可以保持良好的营养状况，推迟透析治疗开始的时间，降低全因死亡率[17]。另有研究表明，蛋白质补充和运动具有协同效应，可以增加患者蛋白质合成，刺激肌肉生长。运动后立即补充蛋白质对肌肉蛋白质合成的效果最好。
此外，CKD患者常会出现氨基酸代谢异常，支链氨基酸和酮酸水平较低，其中亮氨酸具有刺激肌肉合成和抑制分解的重要作用。Yoshimura等[18]研究发现，给予老年肌少症患者富含亮氨酸的氨基酸，8周后患者的骨骼肌质量、力量及肌肉功能均明显改善。因此建议CKD患者补充必需氨基酸和酮酸以改善营养状况除体育运动和营养支持外，很多药物也有望用于CKD患者肌少症的治疗。
研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可使慢性血液透析患者出现肌无力的比率降低75%[19]。抗肌生成抑制素抗体及ActRⅡB受体拮抗剂可通过ActRⅡB通路促进肌肉生长，增加肌肉质量和力量。硫酸吲哚酚是一种尿毒症毒素，可导致骨骼肌降解，而AST-120可吸附硫酸吲哚酚，有效抑制肌肉萎缩和氧化应激[20]。熊果酸具有调节胰岛素/IGF-1信号的作用，可逆转肌肉萎缩。
然而，关于上述药物的研究多数是在动物模型中完成的，在人体中的研究有待于进一步开展。
综上所述，肌少症是CKD的常见并发症，并对CKD的预后产生不良影响，因此，在CKD患者中早期识别并积极干预肌少症，将有助于延缓疾病的进展，对患者的整体生存质量及预后产生积极的影响。
参考文献（略）
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