​新技术新理念，助力糖尿病控制及缓解

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如何合理应用胰岛素治疗新理念，获得2型糖尿病缓解及控制病情？本文为您一文厘清。

审核专家：

李延兵教授 中山大学附属第一医院

既往我们认为，2型糖尿病（T2DM）是一种以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物进行血糖控制。但近年有临床研究[1]显示，部分T2DM患者经干预后可停用降糖药，获得缓解。本文将探讨胰岛素治疗的新思路，看此类治疗策略和相关监测方法如何为患者带来疾病缓解及控制的获益。

从定义、机制到治疗手段，

如何获得T2DM缓解？

T2DM缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标或正常状态[2]。其益处包括患者可以在较长时间内免于使用降糖药，延缓疾病进展，减低并发症发生风险，减轻心理负担，提升生活质量，增加依从健康生活方式的信心。

强化生活方式干预、代谢手术、药物治疗等都可能带来疾病解的获益。以短期胰岛素强化治疗而言，如果患者脱离降糖药物及持续治疗措施后可以达到糖化血红蛋白（HbA_1c）＜6.5%、空腹血糖（FPG）＜7.0mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L三个月或一年以上，即认为患者获得了短期或长期缓解[3]。

T2DM缓解的机制主要涉及纠正能量平衡及诱导β细胞再分化，例如强化生活方式及代谢手术治疗可以纠正能量平衡，阻断恶性循环，纠正肥胖、脂肪肝和脂肪胰；短期胰岛素强化治疗则可以去除高血糖毒性，促进去分化的β细胞再分化，恢复胰岛素分泌能力。

Look AHEAD研究[4]表明，经强化生活方式干预的T2DM缓解率随干预时间的延长而下降，T2DM缓解率由第一年的11.5%降至第四年的3.5%，且体重降幅较少、HbA_1c较高和病程较长患者获得缓解可能性较低，可能与强化干预过程中，低热量饮食和运动干预不易坚持有关。代谢手术可使肥胖的患者获得T2DM缓解，不仅缓解率高且持续时间长，随访超过3年时缓解率依手术方式不同，仍可达24.9%~91.3%[5]。但其手术风险和严格的适应征，以及术后的营养状态管理，使其注定仅适合少部分T2DM患者。

药物治疗方面，大量证据表明，药物治疗使新诊断或已诊断患者获得至少1年T2DM缓解[6]，而胰岛素强化治疗的T2DM缓解率显著高于口服降糖药治疗[7]，使得我们更关注胰岛素强化治疗在T2DM缓解中的作用。

规范胰岛素治疗以缓解糖尿病，

具体策略如何定？

如何规范开展胰岛素强化治疗以获得T2DM缓解？根据《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》[3]（以下简称《专家共识》），对新诊断T2DM患者，HbA_1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L或伴有明显高血糖症状，或已诊断T2DM患者，联合口服降糖药或起始胰岛素治疗3个月以上HbA_1c≥7.5%，可考虑实施胰岛素强化治疗。

强化治疗期间以FPG＜6.1mmol/L、餐后2小时血糖＜8.0mmol/L为控糖目标，推荐以持续皮下胰岛素输注作为胰岛素强化治疗的首选治疗方案，如无条件则考虑基础餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗方案。此后根据治疗前、治疗中及治疗后的临床指标判断治疗应答，指导后续管理方案，以维持强化治疗的获益。

具体药物选择方面，《专家共识》充分认可速效胰岛素类似物用于胰岛素强化治疗的优势，认为胰岛素类似物较人胰岛素具有的药代动力学特点更符合生理要求、可在更短时间内使血糖严格达标、有助于减少低血糖的优势。

例如有研究[8]纳入124例新诊断T2DM患者采用门冬胰岛素进行胰岛素泵治疗，当FPG＜6.1mmol/L且餐后2小时血糖＜8.0mmol/L保持3天后，继续胰岛素泵强化治疗2周。随访发现此种强化治疗方案可以显著改善胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗，更重要的是，可以显著改善FPG，并维持T2DM长期缓解（图1）。

图1 门冬胰岛素强化治疗方案显著改善FPG同时维持T2DM长期缓解

另一项[9]针对已诊断T2DM患者使用门冬胰岛素进行强化治疗的研究提示，在治疗期间患者血糖控制良好，低血糖发生少（两组患者均为3.2%，图2），从循证医学的角度支持了《专家共识》对胰岛素类似物的推荐观点。

图2 已诊断T2DM患者应用门冬胰岛素强化治疗方案血糖控制好（左图FPG，右图餐后2小时血糖，MDI为地特胰岛素联合三餐门冬胰岛素治疗，CSII为门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗）

从治疗到监测，

TIR技术如何助力T2DM诊治？

在糖尿病治疗过程中，合理监测血糖有助于尽可能提高血糖控制率、降低低血糖发生风险，同样也有助于延缓疾病进展，减低并发症发生风险，减轻患者心理负担，提升生活质量。近年来，有不少血糖监测新手段、新技术问世，葡萄糖目标范围内时间（TIR）即是其中之一，通常是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0mmol/L，或为3.9～7.8mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比，反映血糖控制的良好情况。

研究证实，TIR与β细胞功能和胰岛素敏感性密切相关，故其可被用于T2DM缓解过程中的监测。此外，由于TIR还可反映平均血糖水平，并与糖尿病的并发症和死亡风险密切相关，还可被用于T2DM患者全病程中的监测，以调整相应治疗方案。

以胰岛素治疗为例，胰岛素制剂不断研发创新，通过模拟生理胰岛素分泌与作用试图达到有效降糖、低血糖风险低、平稳降糖的目的，借助TIR检测手段，也能够评估不同胰岛素治疗的疗效与安全性。例如有研究提示，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素（图3）[10]、德谷门冬双胰岛素（图4）[11]、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（图5）[12]治疗TIR更优，在临床实践选择胰岛素治疗方案时，就应考虑此因素，合理制定治疗方案。

图3 与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素TIR更优

图4 与甘精胰岛素U100相比，德谷门冬双胰岛素TIR、TAR改善更优

注：SMBG：自我血糖监测；IDegLira：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液；ETD*：（IDegLira–甘精胰岛素U100）为从基线至治疗结束（EOT）的TIR变化

图5 与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液较甘精胰岛素U100显著改善TIR

小结：

在糖尿病治疗过程中，合理选择监测手段及治疗药物，有助于提高血糖控制率，帮助疾病缓解，同时不增加低血糖风险。希望在新技术、新策略的帮助下，糖尿病患者的未来能更美好。

专家简介

李延兵 教授

• 教授、内分泌博士、博士生导师、中山大学名医
• 中山大学附属第一医院内分泌科主任
• 广东省卫生厅内分泌重点实验室主任
• 广东省医学会内分泌学分会主任委员
• 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员
• 中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长
• 中国胰岛素分泌研究组组长
• 广东省国家级医学领军人才
• 国家重大慢病重点专项首席专家
• J Diabetes Res客座主编、Diabetes Metab Res Rev客座编辑、中华糖尿病杂志编委、中华内分泌代谢杂志编委、中华肥胖与代谢病电子杂志副主编
• 广东省医学会糖尿病分会第三届主任委员
• 广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会主任委员
• 广东省干部保健专家组成员、广东省健康教育首席专家

参考文献：

[1]Weng J,et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.

[2]缓解2型糖尿病中国专家共识.中国糖尿病杂志.2021;29(9):641-651.

[3]短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识.中华糖尿病杂志.2021;13(10):949-959.

[4]Gregg EW,et al.JAMA.2012;308(23):2489-96.

[5]Ding L,et al.Obes Rev.2020;21(8):e13030.

[6]Retnakaran R,et al.Diabetes Obes Metab.2012;14 Suppl 3:161-6.

[7]Weng J,et al.Lancet.2008;371(9626):1753-60.

[8]Wang H et al.J Clin Endocrinol Metab.2019;104(6):2153-2162.

[9]李文华等.中国糖尿病杂志.2012;20(11):836-838.

[10]Goldenberg RM,et al.Diabetes Obes Metab.2021;23(11):2572-2581.

[11]Tsimikas A,et al.Diabetes Care 2022;45(Suppl.1):S1–S264.

[12]2021 ADA.ePoster persentation.606.

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