问题1：对于目前临床的T2DM患者，当血糖较高时（如HbA1c≥7.5%或超过目标值1.5%以上），您认为起始联合口服药治疗的方案有哪些优势？
杨文英教授：临床很多新诊断的T2DM患者在起始治疗的时候，血糖水平已经很高。既往糖尿病的防治指南明确指出，对于新诊断的 T2DM 患者，如果HbA1c≥9.0%，伴有明显“三多一少”高血糖症状时，可以起始胰岛素强化治疗。主要是基于对于新诊断的高血糖T2DM患者，相较于其他口服药，胰岛素能够更好的在短期之内解决高糖毒性。但在实际临床过程中，由于胰岛素的体重增加、低血糖风险增加的副作用，加上患者对注射胰岛素的恐惧，患者对起始启用胰岛素方案的接受度不高。
但对于HbA1c≥7.5%或超过目标值1.5%以上的新诊断高血糖患者，指南也指出仅采用单用口服药的治疗方案很难达标，建议可考虑采用口服药联合治疗的方案，但对这类患者口服药联合治疗的起始方案目前在中国尚缺乏相关的证据，临床大多还是采用胰岛素强化治疗的方案。所以对新诊断HbA1c较高的T2DM患者是否可以采用2种及以上的口服降糖药物来强化降糖是目前需要探索的问题。
问题2：目前起始联合治疗有很多种方案，中国新诊断T2DM患者起始联合治疗的循证研究却很少，您认为SUCCESS研究的结果会给临床带来哪些启示？
问题3：根据您的临床经验，对新诊断高HbA1c的T2DM患者在选择联合治疗药物时，您认为哪些是需要考虑的因素？沙格列汀联合二甲双胍的联合方案的优势体现在哪些方面？
在口服药的联合中，如果选择二甲双胍作为基础联合用药，二甲双胍联合DPP-4i由于两者机制互补，所以能够达到理想的降糖疗效。在SUCCESS研究中，沙格列汀联合二甲双胍组在24周的随访期后，HbA1c较基线下降达2.9%，亚组分析结果显示，HbA1c基线值越高，应用沙格列汀联合二甲双胍后其降幅越大，最高可达4.1%。
对于口服药的联合治疗，也可以选择其他的组合。在SUCCESS研究中，也纳入了DPP-4i联合磺脲类药物和DPP-4i联合α-糖苷酶抑制剂的组合，结果发现，不同组合HbA1c 较基线水平都有明显下降。随访24周时，DPP-4i联合磺脲类药物HbA1c较基线水平下降2.8%，DPP-4i联合α-糖苷酶抑制剂HbA1c下降2.6%。
沙格列汀联合二甲双胍组、磺脲或α-糖苷酶抑制剂均可降低空腹血糖 （FPG）及餐后2小时血糖（2h-PPG），沙格列汀联合二甲双胍组降幅最大，分别降低FPG 3.2mmol/L、2h-PPG 7.1mmol/L。说明DPP-4i沙格列汀联合不同机制的降糖药物均能达到良好的降糖效果，沙格列汀联合二甲双胍显示最佳降糖疗效。
除了降糖疗效外，避免体重增加和低血糖也是方案选择时需要考虑的因素。沙格列汀联合二甲双胍减轻体重1.6kg，且低血糖发生率低，明显优于沙格列汀联合磺脲组（p<0.001）。
沙格列汀联合二甲双胍组还可降低甘油三酯 0.5mmol/L，这也是沙格列汀联合二甲双胍组合的优势之一。
2020AACE/ACE指南强调糖尿病治疗方案尽可能简单，有助于提高依从性。DPP-4i与二甲双胍的固定复方制剂（FDC）可简化治疗方案，提高依从性。目前有沙格列汀联合二甲双胍的固定复方制剂安立格，为T2DM患者的联合治疗提供了新的选择。
由于当时设计SUCCESS研究的时候，钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂尚未在中国上市，所以SGLT-2抑制剂并未纳入到该研究分析，不过研究中的3种口服药的联合已经能够满足目前新诊断伴高HbA1c的T2DM患者的用药需求。
在新诊断高 HbA1c水平的T2DM患者中，没有关于起始 DPP-4i联合 α-糖苷酶抑制剂或磺脲类药物的研究，特别是没有 DPP-4i联合二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或磺脲类药物的头对头研究。
SUCCESS研究结果表明，在 24 周时，DPP-4i与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和磺脲类药物联合使用可有效降低血糖水平。基线 HbA1c亚组分析显示，治疗组中基线 HbA1c水平较高的亚组中 HbA1c降低的幅度更大。另外，DPP-4i沙格列汀联合二甲双胍组还能有效降低空腹血糖、餐后血糖及甘油三酯。除了降低血糖水平，避免体重增加和低血糖是糖尿病长期管理的必要条件。SUCCESS 研究显示，沙格列汀联合二甲双胍减轻体重1.6kg，且安全性好，低血糖发生率非常低，所以SUCCESS 研究为临床医生提供了初始口服降糖药物联合治疗的选择，为中国新诊断伴高HbA1c的T2DM患者早期联合治疗的起始方案提供了循证依据。
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