肠化生是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞，是胃黏膜常见病变，见于多种慢性胃病。
在近期召开的2022亚太消化周疾病大会暨中华医学会第二十二次全国消化疾病学术会议中，来自西的时永全教授为我们分享了肠化生的逆转治疗，一起来学习吧。
肠化生的检出率在全球范围内具有显著的地域差别，2020年美国AGA学会的汇萃分析[1]显示，全球范围内肠化生检出率最高的三个地区依次为南美、东亚和东欧，而这三个地区也正是全球范围内的胃癌高发区。一项随访15年的单中心前瞻性队列研究[2]发现，在根除幽门螺杆菌（Hp）以后，如果胃黏膜不存在肠化生，患者的胃癌累计发生率为1.5%，如果胃窦存在肠化生，则患者的胃癌累计发生率达到5.3%。如果胃体部和胃窦部都存在肠化生，则患者的胃癌累计发生率高达9.8%。这项研究结果显示了肠化生的存在显著增加患者的癌变风险。即使是在根除Hp以后，肠化生仍然是胃癌发生的独立危险因素。一项来自西方国家胃癌低发区域的队列研究[3]，随访病例数超过33万，平均随访10年，发现相较于正常胃黏膜者，浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生和异型增生患者的胃癌发生风险分别增加到了2.6倍、4.5倍、6.2倍和10.9倍。
不同地区肠化生患者的胃癌年发生率也不同，西欧为0.25%。另外一项来自东亚地区的研究显示[4]，在东亚肠化生患者的胃癌年发生率高达10%。早在1998年，就有学者提出肠化生是胃黏膜病变的不可逆转点。研究认为，在根除Hp以后，胃癌的发生率可以显著降低，胃黏膜萎缩可以得到改善，但肠化生难以逆转。但是在1990年，提出Correa模型的Correa教授就发现了肠化生存在自发性的逆转现象。其团队对哥伦比亚高危地区的1422名居民进行了平均5.1年的随访[5]，结果发现胃黏膜病变不仅存在着从低级别向高级别演进的现象，也存在着从高级别向低级别移行变化的现象，只不过由于低级别向高级别演进的移行变化率大于由高级别向低级别的移行变化率，因此自发性逆转被掩盖了。比如肠化生可以逆转回到萎缩状态的移行变化率为5.4%，但是由萎缩上升到肠化生的比率为5.8%，所以就导致肠化生逆转为萎缩的情况被掩盖了。这项研究[5]也发现，40岁是非常关键的一个时间节点。40岁之后，由低级别向高级别演进的移行变化率进一步加大，而由高级别向低级别演进的比率进一步缩小，就使得自发性逆转难以被发现。2018年的一项研究[6]随访10年发现：在根除Hp之后，虽然肠化生的逆转很缓慢，但是在根除Hp之后5-10年的随访期间，胃窦和胃体部分别有33.9%和44.4%的患者发生了肠化生的逆转。受这一项研究报道的启发，2021年又有多项支持这一结论的研究发表。一项针对380例患者随访12年的研究显示[7]，根除Hp之后，胃窦和胃体部肠化生的改善率在内镜下分别达到了61.1%和37.9%，在病理下可以达到70%和76.1%。该研究估测，在根除Hp之后，胃窦和胃体部肠化生在内镜下观察到改善需要4-6年的时间，而在显微镜下观察到改善需要3-5年的时间。这说明，只要随访时间足够长，仍然能够观察到根除Hp之后肠化生发生了逆转，只不过它的逆转比萎缩发生逆转要来得晚，来得慢。另外一项研究[8]来自美国，这是一项前瞻性队列研究，它观察了800例西班牙裔患者，对其中356例随访了20年。这项研究显示肠化生的逆转率大约为18%-20%，而且，根除Hp可以降低整个胃癌癌前病变的进展率。还有一项回顾性队列研究[9]来自泰国，针对2025例患者随访两年，结果发现肠化生的逆转比率可以达到57.3%。对于有Hp感染的患者，其肠化生逆转率相对较低，为39.4%，而无Hp感染的患者，肠化生的逆转率可以高达60.4%，再一次证实了肠化生是可以逆转的，且肠化生逆转率与Hp感染状态有关。一项关于塞来昔布的RCT研究[10]，将成功根除Hp 1年以后仍然存在肠化生的患者随机分为两组，一组接受常规治疗作为对照，另外一组接受塞来昔布。随访结果发现，塞来昔布可以使得患者的肠化生逆转率达到44.3%-51.7%。类似的，2016年有一项多中心的RCT研究[11]，使用摩罗丹对肠化生患者进行六个月的治疗，实验组130例患者，对照组有66例患者，结果发现摩罗丹对肠化生的逆转率可以达到23%。对照组为叶酸治疗组，该组的肠化生逆转率也有13.6%。羔羊胃提取物维B12颗粒/胶囊，也就是我们常说的羔羊胃，在2012年进行了一项IV期的临床试验，针对HV阴性的慢性萎缩性胃炎患者，采用随机双盲安慰剂对照的实验设计，全国有17个中心参与，羔羊胃治疗疗程是半年，最终采用定标活检观察病理变化来评估羔羊胃的疗效。结果发现羔羊胃对肠发生的逆转率超过了50%，对萎缩的逆转率超过了20% 。今年上半年，中国也发布了《慢性萎缩性胃炎诊疗和羔羊胃提取物维B12临床应用专家指导意见》[12]，提倡对重度肠化生的患者可以采用羔羊胃进行治疗。一项研究[13]证明，无论是羔羊胃的初始治疗，还是塞来昔布的补救治疗，对肠化生的逆转率都达到了50%以上，两者联合治疗的总体肠化生逆转率可达到85.93%。入组时，有21例肠化症患者伴有低级别上皮内瘤变，经过羔羊胃初步治疗6个月以后，其中19例患者的低级别上皮内瘤变消失。这项研究同时也发现，羔羊胃治疗的效果与肠化生患者的OLGIM分期密切相关，OLGIM 高分期患者的获益更加明显，这也说明越是肠化生病变严重的患者，越容易从羔羊胃和塞来昔布的治疗中获益。对于肠化生的患者，我们首先要进行病情的评估，主要是依据病理进行评估，在评估的基础上指导患者祛除相应的风险，包括检测和根除Hp的感染，避免长期使用PPI，戒烟，避免食用腌制和烟熏的食品，积极的干预胆汁反流。对于高危患者，包括OLGIM III、IV期的肠化生患者，还有不完全型、III型肠化生患者，可给予小剂量的药物进行逆转治疗。对于逆转治疗失败的患者，应当每年接受一次随访。而对于OLGIM 0-II期的患者，或者完全型的、I/II型的肠化生患者，可认为是低危的肠化生患者，可接受药物治疗，也可不接受药物治疗而仅仅进行随访。对于这一部分患者，应当每三年随访一次，如果伴有胃癌家族史，随访的时间间隔应当缩短到一到两年。[1]Gawron AJ, Shah SC, Altayar O, Davitkov P, Morgan D, Turner K, Mustafa RA. AGA Technical Review on Gastric Intestinal Metaplasia-Natural History and Clinical Outcomes. Gastroenterology. 2020 Feb;158(3):705-731.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2019.12.001. Epub 2019 Dec 6. PMID: 31816300; PMCID: PMC7375032.[2]Gastrointests Endosc.2016[3]Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ. 2015 Jul 27;351:h3867. doi: 10.1136/bmj.h3867. Erratum in: BMJ. 2015;351:h4134. PMID: 26215280; PMCID: PMC4516137.[4]Huang RJ, Choi AY, Truong CD, Yeh MM, Hwang JH. Diagnosis and Management of Gastric Intestinal Metaplasia: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2019 Nov 15;13(6):596-603. doi: 10.5009/gnl19181. PMID: 31394893; PMCID: PMC6860040.[6]Aliment Pharmacol Ther,2018.[8]Gastroenterology,2021.[11]Chin J Integr Med,2016.[12]陈红梅,陈敏.《慢性萎缩性胃炎诊疗和羔羊胃提取物维B12临床应用专家指导意见》,《中华消化杂志》2022年9月第42卷第9期 Chin J Dig，September2022，Vol，41，No.9[13]Word J Clin Cases,2021.
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
