作者：夏露
中国科学技术大学附属第一医院西区
肿瘤营养与代谢治疗科
护理学硕士研究生学历 主管护师 注册营养师 国家级营养支持专科护士
文章来源：肿瘤代谢营养治疗
已授权《中国临床营养网》转载
鼻咽癌发生于鼻咽部黏膜上皮组织的恶性肿瘤，2020年有13.3万例新病例和8万例鼻咽癌死亡。
鼻咽及周围组织密布诸多，涉及与食物摄入及消化密切相关的味觉、嗅 觉、咀嚼、吞咽、唾液腺分泌。同步放化疗是局部晚期肿瘤的标准方法，因放射线和药物的影响，出现口/喉咙痛、吞咽/咀嚼困难、口干、牙齿或牙龈问题、味觉异常等不良症状和体征，继续干扰患者进食，致体重丢失，目前普遍认为这是肿瘤患者是生存的负性独立预后因素。
鼻咽癌放化疗患者的营养管理已经引起临床工作者的重视。
（图片来源：微信公众平台公共图片库）
鼻咽癌致机体中长期应激状态致患者代谢消耗程度增加，肿瘤细胞产生的T促炎因子引起碳水化合物、脂肪和蛋白质等产能营养素代谢障碍，致食欲下降和痩组织减少；
化疗和与同步的放化疗致恶心呕吐等消化道症状；
鼻咽部的放疗对口咽粘膜、唾液腺、颈部皮肤等组织有不同程度的损伤，致口腔黏膜炎、口干、味觉改变、疲乏等；
放射线致颞颌关节发生不可逆的纤维化，影响关节活动度，致患者张口困难；
治疗导致的副反应的累积效应逐渐加重患者抑郁情绪而影响患者食欲和机体状态。
有研究发现，住院鼻咽癌肿瘤患者的中、重度营养不良发生率几乎达60%。预防和改善鼻咽癌住院患者的营养代谢紊乱状态的发生发展，对提升患者的治疗效果和改善临床结局尤为重要。
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鼻咽癌患者的营养管理应有多个主导角色，以临床医生、护士和营养师等不同专业和视角，营养管理有不同的特点和侧重。
临床营养师在鼻咽癌患者的营养管理的过程中是重要的决策者和实施者，专注个体化的饮食咨询、入院时的营养状态评估和治疗结束后的体重管理；护士负责标准化的营养风险筛查，在治疗前门诊予以营养评估并确定营养状况的基线水平，住院期间协助临床营养师予个体化的饮食宣教，每周定期监测营养状况和并适当调整营养计划并进行案例分享，在治疗结束后也承担相应的宣教管理。护理人员在医生和营养师的协助下关注患者营养教育、延续性护理和高效的营养管理模式等方面；临床医生倾向于对鼻咽癌患者的营养与预后的关系、肠内营养管道的留置效果、营养制剂和免疫营养素等使用疗效甚至分子营养学等方面进行探究。医疗机构需提高营养师在营养管理的主动权和主导性，进而提高营养管理的专业性，临床医生需综合患者病情并遵循营养师的建议进行专业领域的深耕。
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营养咨询和教育及口服营养补充是营养干预的基本方式，是首选的营养治疗方法，鼻咽癌患者的营养教育在遵循一般人群营养教育的基础上，具针对忌口和素食主义等营养误区性规范的营养健康教育宣教：回答患者、家属及照护者提出的问题，告知营养诊断目的，完成饮食、营养与功能评价，查看实验室及仪器检查结果，传授营养知识、提出饮食、营养建议，介绍肿瘤的病理生理知识，讨论个体化营养干预方案，告知营养干预可能遇到的问题及对策，预测营养干预效果，规划并实施营养随访等10方面内容。贯穿整个放化期实施的营养治疗，应遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则，用特殊医学用途配方食品经口摄入以补充日常饮食不足的人工营养手段。
在营养治疗的过程中，患者应进行肠内营养的目的、肠内给药的适当方法、肠内营养管道的维护、喂养不耐受的症状管理等相关的宣教指导，同时如果有（注册）营养师参与其中的话，则肠内营养的管理可能更有效。
良好的营养咨询能提高ONS使用的依从性和效果，在营养咨询和教育的过程中，营养咨询的标准化值得重视，需要实施者加强沟通交流，保证咨询内容的一致性和标准化。
约30%的头颈部肿瘤患者在治疗过程中出现营养不良时未得到足够的营养教育和治疗，可能与医护工作量大，难于为患者提供系统化、多样化和个体化的健康指导有关，再加上营养师配比不足，则加剧这一现象。我国政府提出的“互联网+”行动计划的大背景下，采用了健康管理APP对鼻咽癌患者进行营养评估和教育，并发现观察组口服营养品问题得分与对照组相比得到改善。
个体差异性也逐渐引起研究者重视。正常营养状态下的鼻咽癌肿瘤患者进行早期营养教育和咨询干预，并发现早期的营养教育和咨询对于改善患治疗的耐受性和预后至关重要。临床医务人员需重视提升个人营养知识水平，进行系统科学的营养咨询和教育模式，尤其是注重鼻咽癌患者放疗前中后营养状态动态变化，因而需要实施早期、全程的、个体化的营养教育和管理模式，在实施过程中，应结合鼻咽癌放化疗特点，提高管理效果。
运动方式分为有氧运动、无氧运动、抗阻运动等，肿瘤患者的运动处方应根据运动的频率、强度、时间和类型进行确定，但是尚无针对具体病种的运动处方，一般建议根据患者的情况进行个体化制定。
有氧运动通过增加腺苷酸活化蛋白激酶和钙调素活化蛋白激酶的活性，影响体内代谢和线粒体的生成，进而改善肌肉质量和功能，并可降低炎症因子的产生，抑制慢性炎症，进而有抑制肿瘤生长和癌因性疲乏；有氧运动亦可改善心肺耐力，促进如血糖、血脂等代谢等。运动疗法是营养支持中的一种，将口服营养补充联合抗阻运动应用于头颈肿瘤患者，可改善其营养不良状况。多模态运动有利于鼻咽癌患者放疗期症状群和营养血液学指标的改善，鼻咽癌患者存在不同程度的营养问题，应结合筛查评估结果、血液学指标和体格测量指标等更全面评估患者的营养状况，临床医生逐渐重视肌肉减少和体成分变化等体格测量指标，采用生物电阻抗法观察同步放化疗期间患者的人体成分变化；护理研究者基于自我效能理论和循证，鼓励患者增加体育锻炼，并在逐渐在体重等客观指标基础上增加了上臂围度、三头肌皮褶厚度等体格测量指标，未来研究究者应继续加强对体格测量指标的重视程度和临床应用范围，同时应采用有效的措施对患者运动的质与量进行监督，临床工作繁忙，人力资源紧张，可考虑让照顾者及家属参与，进而提高肿瘤患者营养管理的效果。
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我国临床研究者的营养专业知识水平有待加强，提高医务人员对营养管理的重视程度，提高医务人员营养素养，对现阶段我国鼻咽癌患者营养管理极为重要，对在职人员进行系统的营养学的在职培训，以促进营养管理的实施。
鼻咽癌患者对膳食营养的认知存在较多误区，受部分不科学的饮食习惯影响，患者对自身摄食情况的判断存在误差，致临床工作人员在进行营养筛查和评估时出现评估不准确等，影响营养治疗措施的选择和效果，当需要口服营养补充时，因口咽粘膜疼痛加剧，患者往往无法达到医嘱要求的能量和蛋白质的摄入目标。营养管理可有效提升鼻咽癌放化疗患者治疗的耐受性和治疗效果，营养管理的科学性和全面系统性逐渐因研究中重视，患者的营养教育、体能评估、免疫营养素的应用和心理状况的管理逐渐应用于鼻咽癌放疗患者的营养管理。
附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介
杨守梅
肿瘤内科副主任医师
肿瘤内科专家门诊：周一上午， 周五下午
刘伟巍
肿瘤内科主治医师
肿瘤营养化疗门诊：周一下午
刘 杏
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周二上午
李世伟
肿瘤内科主治医师 心理医师
肿瘤营养化疗门诊：周三上午
潘丽
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周三下午
吴 丹
肿瘤内科主治医师 心理医师
肿瘤营养化疗门诊：周四上午
马怀幸
肿瘤内科主治医师 临床营养医师
肿瘤营养内科专病门诊：周五上午
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