导读：考官可复测一次，考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级，考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二，初步诊断（仅供考官参考，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史2分（助理医师答出其中3项者给2分），（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，操作技能：，（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分病案分析:乳腺囊性增生。女性，37岁。右乳房痛2
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）结合病情询问 1分病案分析:乳腺囊性增生。
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上 象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)
20分
肱骨（上臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。10分
2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。10分
体格检查：
间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关健：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。
肱二头肌反射
肱二头肌反射（5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
心脏听诊顺序及内容
★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布心脏听诊（10分）
(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；
(2)听诊顺序正确（3分）；
从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
(3)能表达心脏听诊主要内容（3分）。
心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖
（1分）
某女，34岁，低热。四肢关节痛3周入院。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：可考虑SLE（系统性红斑狼疮）问诊及相关病史 评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节 2分
② 疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2分
③ 疼痛缓解因素 1分
④ 发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹 2分
⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分
诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分
②相关检查：双膝X
线片结果，化验 1分
（二）相关病史（3分）
有无药物过敏史 1.5分
有无结核病史及风湿病史 1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）结合病情询问 1分
病例分析
某某。女性，转移性右下腹疼痛16小时。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
急性阑尾炎（化脓性）4分
(二)诊断依据 (4分)
1.转移性右下腹痛1分
2.右下腹固定压痛、反跳痛2分
3.发热，白细胞增高1分
二、鉴别诊断 (5分)
1.急性胃肠炎、菌痢2分
2.尿路结石感染2分
3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查 (4分)
1.复查大便常规，血常规2分
2.B超：回盲区，阑尾形态2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术
得分秘籍：转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(老年人:隐匿性阑尾炎)= 阑尾炎
(3)锁骨上淋巴结检查（1分）
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
右肺下界叩诊，肺界深呼吸差距正常值
★ 典型例题
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间? ?? ?? ?? ??? ?? ?? ???腋中线? ? －－第8肋间? ?? ?? ???? ?? ???肩胛线? ? －－第10肋间? ?? ??? ?? ? 肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大? ??? ?? ?? ? 肺下界移动度：6－8cm
2胸膜摩擦感触诊
能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。
操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及（2分）。 某患者须行左结肠手术，请消毒。同上
室早
左股骨粗隆骨折
脑梗塞
第2肋间杂音
:右颈部肿块
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：甲状腺功能亢进症
评分要点：（总分15分）
一、 问诊内容（13分）
（一）现病史 （10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，有否创伤 1分
②肿块最初发生部位、发展速度 2分
③有无体重下降2分
④伴随症状：是否伴有情绪变化、乏力、多饮、多尿等全身症状 2分
⑤粪便、饮食、睡眠、月经异常 1分
诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史 1分
2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史 2分 （助理医师答出其中3项者给2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
:肝癌 同上
:
1腹股沟淋巴结检查
腹股沟淋巴结检查（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
2腹部浅触诊
(1)浅部触诊手法、顺序正确（3分）；
①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。
②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。 ③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。 3膀胱叩诊
膀胱叩诊方法正确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
:三腔两囊管止血法 同上
:期前收缩 肺:干锣音
心电图:急性心梗,左束支传导阻滞,
胸片:气胸,CT：肝癌
医德医风：老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士
32岁，发热2个月，伴右颈部包块1个月。
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 2分
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分
2 服用过何种药物？效果如何？ 1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史 1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分
(二) 没有围绕病情询问 -0.5分
(三) 问诊语言不恰当 -0.5分
(四) 暗示性问诊 -0.5分
病例分析：男性，62岁，腹胀2年，便血伴排气困难加重2天。
原有痔疮史，现在用痔疮药效果不佳，粘液性脓血便，里急后重，体查均是阴性。 实验室检查：WBC:6.4*1012， N74% ， CEA55ng/l，HB90g/l。（具体的不记得了） 病例摘要：
男性，55岁，黏液血便、乏力、消瘦半年。
患者半年前开始出现大便表面带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力，食欲减退，半年来体重减轻lok9，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
查体：P 85次／分，BP l20／80mmH9，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
辅助检查：RBC 3．17×1012L，Hb 879／L，WBC 6．9×109／L。
分析步骤：
1．诊断及诊断依据经分析病历后，本例病人初步诊断为直肠癌，继发失血性贫血。 诊断依据：
(1)病史：①排便习惯改变，黏液血便，是直肠癌的典型表现；②乏力、近期体重明显下降，是恶性肿瘤常有的症状。
(2)体征：直肠可及菜花样质硬肿物。
(3)实验室检查：血红蛋白下降，继发贫血的旁证。
2．鉴别诊断
(1)内痔：均便鲜血，本例直肠指诊不符合，肛门镜检即可确诊
(2)直肠息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形态差别外，病理活检可明确诊断。
(3)慢性细菌性痢疾：可有黏液血便，粪便检查和培养有阳性所见，抗生素治疗有效，不伴有直肠肿物。
(4)溃疡性结肠炎：为炎性肠病的一种，可有腹泻和黏液血便的表现，结、直肠内可有溃疡或炎性息肉，结肠镜检查及病理活检可鉴别。
3．进一步检查
(1)纤维肠镜检查，并取活体组织病理检查，为确诊所必需。
(2)钡剂灌肠，了解全结肠情况，除外多发病灶。
(3)腹部及盆腔B超及CT检查：N9．fl中NNN情况及有无肝或淋巴结转移。
(4)肿瘤标记物，特别是CEA测定，作为辅助诊断，并可作为根治手术后，随诊的观察方法。
4．治疗方法
(1)手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。
(2)不能切除时，行乙状结肠造瘘。
体格检查：
1眼球运动；
(1) 眼球运动检查方法正确（4分）；
检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型） 2语音共振；
(2)语音震颤触诊方法正确（2分）；
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。 3腹部听诊；
★ 典型例题 腹部听诊（7分）
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
考官提问：
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）? ?? ?? ?? ???? ?? ?－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）? ?? ?? ??? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－下腹两侧（髂动脉狭窄）? ?? ?? ??? ?? ???静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
4腹壁紧张度。
（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
检查者手法正确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
检查顺序正确（1分）；
一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位
操作技能：
腹穿。
★ 典型例题 ：患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)? ? (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；? ???术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。? ? (2)穿刺点选择正确（2分）；? ?? ?选择适宜的穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；? ???(3)消毒、局麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左
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