导读：此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分），考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？，考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分），初步诊断（仅供考官参考，考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分），考官问：根据题意应准备哪些物品？，（助理医师答出其中3项得8分），由考
1蜘蛛痣和皮下出血5分
蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即消退，去除压力后又复出现。3分
皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
2扁桃体的检查
典型例题 扁桃体检查方法（5分）
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
3胸部的视诊
胸部视诊（5分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）； 能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
4胆囊的触诊
考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、单手滑行触诊法（2分）
检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。
C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（1分）
A、Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症。
B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？ 答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
3针）同前
心包摩擦音，肺部应该是右下肺支气管呼吸音及湿罗音，
食管癌（造影），左股骨干骨折，脑出血，
正常心电图，急性心肌梗死，
还有一道送分的医德医风
20Y??恶心腹痛呕吐1天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胃炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等 1分
② 腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系 2分
③ 有无排便、排气，腹膜炎表现 2分 ④ 近期发作是否频繁 2分
⑤ 二便、饮食、睡眠、体重 1分
诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 ②治疗用药情况 1分
（二）相关病史（3分）
是否有药物过敏史 1分
与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析；卵巢囊肿蒂扭转
同前
检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（5分）。
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（4分） 提问：气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
2胸廓扩张度
胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；
①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（3分）。 ②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。（2分）
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
手关节检查（5分）
手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
1．外形2分
于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
2．有无发红局部肿胀与隆起1分
3．有无畸形1分
4．是否运动自如，有无受限1分
操作：右前臂开放性伤口止血包扎的问题（20分）
⑴急救箱的准备（3分）
考官问：根据题意应准备哪些物品？
考生答：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。（遗漏一项必需品扣0.2分）
⑵考生做伤口处理――止血（5分）
检查伤口出血情况（1.5分）
清洁伤口和消毒（1.5分）
用敷料加压包扎止血（2分）
⑶考生做伤口处理――三角巾包扎（9分）
将三角巾叠成3指宽带状，放于前臂伤口敷料处。（3分）
然后两端水平环绕前臂,打结固定。（3分）
(4)提问：改用绷带包扎应如何进行？（3分）
答：一手持绷带放于前臂伤口敷料处托住敷料，环绕前臂，如此环绕包扎4至5圈固定。
脑肿瘤
肝CA，
正常心电，右下肺支气管呼吸音+湿音，心包摩擦音，
对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。
胸部的视诊 同上
指出腋后线和肩胛下区的位置 同上
肝脏的（单手和双手）同上
胃大部分手术的消毒
★ 典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。
31，间断喘息2个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管哮喘
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一） 现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
① 病因：高血压病的程度及治疗情况 1分
② 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
③ 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分
④ 咯血痰的具体性状及量 2分
⑤ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 2分 ⑥ 大便、饮食、睡眠、体重 1分
诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
是否有药物过敏史 1分
与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析：女性，因呕吐，腹痛感天来诊，伴排便排气停止，肠鸣音亢进，血细胞高，有腹片。 评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
肠梗阻。4分
(二)诊断依据(4分)
1.腹痛、大便习惯改变，停止排便排气，呕吐；1分
2.腹膨隆，右下腹包块，肠鸣音活跃；1分
3.腹部x线平片可见液气平面，提示肠梗阻；1分
4.全身中毒症状、结核密切接触史。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.右半结肠癌；2分
2.克罗恩病；1分
3.肠扭转。1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超、CT；2分
2.X线钡剂灌肠造影；1分
3.结肠镜检查。1分
四、治疗原则(4分)
1.胃肠减压，通便治疗，静脉营养支持2分
2分
腹部听诊，如何分动脉性音和静脉性音腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）??①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。??②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）??①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。??②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。??③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。(3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）? ? ①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。? ?? ???②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。? ?? ???③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。 技能操作清创缝合术。
（一）适应证 新鲜创伤伤口。
（二）禁忌证 化脓感染伤口不宜缝合。
（三）准备工作 1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。 2.手术者洗手，戴手套。
（四）操作方法
1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应
4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
男25岁，上腹部饥饿痛，以往有类似发作初步诊断：十二指肠溃疡一、问
诊内容（13分）（一）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①??腹痛的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史? ? ② 腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛??③ 伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等??④ 有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？1分②治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）是否有药物过敏史 1分与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服
左上臂皮脂腺囊肿切开缝合，延迟拆线见于什么情况，手和器械打结，病史采集发热头痛喷射
8岁，发热、头痛2天，喷射性呕吐3次
2个月 （具体不记得了，应该是内痔出血的）
1、眼集合反射
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。
2、咽部、扁桃体检查
(1)体位，操作方法正确（2分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
3、语音震颤
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
4、腹部听诊
问： 腹部听诊内容 听诊时间
巴氏征阳性反应
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
基本技能操作：
1.左上臂皮脂腺囊肿,要切开后清创缝合3针.
问: 手术中的止血方法
手术止血方法通常包括：
1 ．压迫止血法 即暂时用纱布、手指压迫出血处止血，清除手术野血液，看清出血点，予以处理，是常用的初步止血措施。
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