第1节 流行病学及中西医病因、病理
一、 概念及流行病学
肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS） 是一组以腹痛或腹部不适并同时伴有排便习惯及大便性状改变为主要特征的肠道功能性疾病，其病程可长达数十年，对患者的生活、工作和精神造成较大不良影响，并造成医疗卫生资源的巨大消耗。据国外文献报道，全球人群中10%～20%的成人和青少年有IBS症状，女性多于男性，男女性别比在1：1～1：2之间。在我国采用同一诊断标准对普通人群进行的流行病学调查显示IBS患病率为0.82%～5.67%。
本病在中医学中属“泄泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴，其发病多与情志因素有关，临床上与肝、脾关系至为密切，一旦忧思恼怒、焦虑紧张等情志失调，则肝气郁结，肝失疏泄，或肝木克土，肝脾同病，肝脾不调导致本病发生。正如张景岳所说：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也。”如叶桂云：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽”；《医学入门》所言：“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”。
二、 病因病理
总体来说，IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。现有研究结果显示IBS的发病与下列因素有关。
1.胃肠道动力异常 胃肠动力异常是IBS发生的重要病理生理基础，表现为胃-结肠反射异常，结肠及小肠转运加快或减慢。多项研究显示，腹泻型IBS患者在餐后或肠道受到刺激后，结肠平滑肌的收缩幅度、收缩频率和峰电位明显增强，结肠集团运动增加可致腹痛和排便；便秘型IBS患者结肠对进餐的反应减少，表现为进标准餐后，升、横、降结肠反应减弱。
2.内脏感觉敏感性增高 IBS患者内脏感觉过敏有以下特点:①IBS患者可能存在广泛的内脏敏感性的增强。其不仅表现出直肠与结肠的高敏感性,而且消化道的另一些区域,如空肠或食管也常表现出高敏感性。②IBS患者的内脏感觉过敏的差异。内脏感觉过敏区域具有个体化特性,有的患者表现为直肠感觉过敏,有的则表现为小肠感觉过敏。单独用内脏感觉过敏无法解释患者的全部症状，其可能是一种协同因素发挥作用。
3.肠道感染与炎症反应 肠道急性细菌感染后部分患者发展为IBS，肠道感染引起的粘膜炎症反应、通透性增加及免疫功能激活与IBS发病存在一定的联系。
4.精神心理异常 社会心理因素与IBS患者内脏感觉异常密切相关，心理压力和负性生活事件是导致感觉异常的重要因素。IBS患者存在焦虑、紧张、抑郁、失眠等精神心理异常，可诱发或加重其症状。
5.脑-肠轴 脑-肠轴将中枢神经系统与肠神经系统、神经-内分泌-免疫系统连接起来，形成双向交通通路。在调节胃肠运动功能、内脏敏感性、脑肠肽分泌、机体对应激的反应性、中枢认知功能等方面发挥重要作用。
6.遗传因素 IBS具有家族聚集倾向，与遗传相关。研究表明具有不同程度IBS症状的父母存在心身紊乱，并且会传递给子女，患有IBS病史的双亲将是下一代患IBS的危险冈素之一。
第2节 诊断和鉴别诊断
一、 诊断依据
1.诊断标准 采用2006年修订的罗马Ⅲ功能性胃肠疾病诊断标准。在最近的 3个月内每月至少有3d具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上：① 排便后症状改善；②发作时伴有排便频率的改变；③ 发作时伴有粪便性状的改变。在诊断前症状出现至少6个月，最近3个月症状发作符合上述诊断标准。
2.临床分型 依据粪便的性状将IBS分为以下亚型：① 便秘型IBS（IBS-C）： 硬便或块状便占大便量≥25%，稀便（糊状便）或水样便占大便量＜25%；②腹泻型IBS（IBS-D）：稀便（糊状便）或水样便占大便量≥25%，硬便或块状便占大便量＜25%；③混合型IBS（IBS-M）：稀便（糊状便）或水样便占大便量 ≥25%，硬便或块状便占大便量≥25%；④未定型IBS：粪便的性状不符合上述IBS-C、D、M 之中的任一标准，根据Bristol粪便性状量表，硬便或块状便为Bristol分级1～2级，稀便（糊状便）或水样便为Bristol分级6～7级。
3.辅助检查：为排除器质性疾病，可选择下列辅助检查。
（1）血象、血生化、血沉检查 绝大多数患者血常规、血生化、血沉正常。
（2）粪便检查 多数腹泻带有粘液便，培养无致病菌生长，潜血试验阴性，脂肪定量测定正常。
（3）结肠镜检查 对于IBS症状人群应常规行结肠镜检查，以排除肿瘤(良、恶性)及炎症等器质性病变。肉眼观察结肠粘膜无异常，活检正常，有时可见肠管蠕动增加或呈痉挛状态，肠管频繁舒缩似眼睑开合，形成“瞬眼征” 。
（4）胃肠X线检查 胃肠道运动增加，降结肠和乙状结肠呈弥漫性或节段性收缩，部分病人也可表现为结肠袋消失。
（5）消化道压力测定 气囊扩张法显示下段结肠耐受性下降，表现为高度敏感。
（6）结肠电图 正常人结肠中3次/分的慢波不到10%，而IBS患者高达40%，有助于IBS的诊断。各类型IBS又有各自的特征性改变。
二、 鉴别诊断
1.以腹痛为主的IBS
（1）炎症性肠病 两者均有反复发作的腹痛，腹泻，粘液便，但肠易激综合征患者不伴有全身症状。而炎症性肠病患者往往伴有不同程度的消瘦，贫血等全身症状及相关肛周病变。结肠镜、胶囊内镜、小肠CT等检查可鉴别。
（2）慢性菌痢 有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，肠易激综合征患者粪便常规及培养均正常。
（3）肝、胆、胰疾病引起的腹痛 常见有慢性胆囊炎、胆石症、胰腺炎患者，临床会伴有发热、呕吐等症状。主要依靠B超、CT、MRI或胆道造影等影像学检查鉴别。
（4）其他 妇科、泌尿系等疾病。
2.以便秘为主的IBS
主要与器质性便秘鉴别，如大肠肛门良、恶性肿瘤，慢性炎症引起的肠腔狭窄，先天性巨结肠引起的直肠痉挛狭窄，手术后并发肠粘连，腹腔巨大肿瘤以及某些内分泌疾病如甲状腺功能低下和糖尿病等。
3．以腹泻为主的IBS
（1）乳糖不耐受 临床表现为吃乳制品后有严重的腹泻，大便含有大量泡沫和乳糖，食物中去掉牛奶或奶制品症状即可改善。乳糖吸收试验与氢呼气试验阳性是乳糖不耐受症诊断的可靠指标。
（2）肠道慢性细菌感染 多次粪便常规及培养有阳性发现，进行充分有效地抗生素系统性治疗，症状改善明显，可明确诊断。
（3）吸收不良 小肠疾病、细菌生长过度、肠源性脂肪代谢障碍等。
（4）肿瘤 类癌、血管活性肠肽瘤。
（5）其他 滥用泻药等。
第3节 治疗及述评
目前多认为IBS是神经系统、免疫系统和内分泌系统共同参与发病的、以社会心理因素刺激为触发因素的心身性疾病。正由于其参与发病的因素涉及过多，所以针对所有的IBS患者很难有统一的治疗方案。治疗原则是在建立良好医患关 系基础上，根据症状严重程度和症状类型进行分级治疗和对症治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。目前临床上包括非药物治疗、药物治疗、中医中药治疗。
一、 非药物治疗：包括饮食调理，生活方式的改善和精神心理治疗。
1.饮食调理：日常饮食应避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物如咖啡，减少产气食品。对于存在腹胀、腹泻和肛门排气增多的患者，可以选择低纤维饮食；而对于便秘患者，可选用高纤维饮食，但对纤维素的使用需个体化。
2.生活方式的调整：主要是减少生活应激原，方法有进行规律的运动、瑜珈、沉思、芳香疗法、催眠疗法及心理咨询。
3.精神心理疗法：包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。心理学治疗要求医生遵循科学的原则，极富同情心的去纠正患者对IBS疾病的不良认知及应对策略，帮助患者了解自己所患疾病的良性本质，建立对IBS的正确认知，调整患者的生活方式，提高对症状发作有关的应激事件的应对及耐受能力，改善患者的生活质量。IBS的心理治疗以重建正确认知为目标，应该具有针对性，应作为药物治疗及其他治疗措施的实施基础。
述评：流行病学调查发现IBS患者精神心理异常的出现率明显高于正常对 照人群。IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人，因此精神心理治疗很重要。最新的一项RCT研究显示，认知行为治疗可显著改善患者腹痛、整体症状，且可改善健康相关生命质量及IBS严重度。根据美国2009年一项基于循证医学的IBS系统评价，认知行为治疗、动力心理治疗和催眠治疗较一般治疗更能改善全面症状。
二、 药物治疗
1.解痉药 钙通道阻止剂如硝苯地平对腹痛、腹泻有一定疗效；匹维溴胺为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻止剂，可以减少钙离子内流，发挥对肠平滑肌的松弛作用，适用于IBS腹泻型及便秘型患者；奥替澳胺(斯巴敏)可选择性作用于远段肠管，具有纠正内脏感觉异常、降低肠管敏感性，缓解腹痛、腹胀症状的作用；曲美布汀是作用于钾、钙离子通道的胃肠平滑肌运动调节剂，是一种外周性作用的脑啡肽类似物，可表现出抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用。以上这些药物均具有较好的安全性。
2.止泻药 轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需注意便秘、腹胀等不良反应。
3.通便药 通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂。目前不提倡应用刺激性泻剂。常用通便药有: 聚乙二醇4000、乳果糖、欧车前、甲基纤维素等。
4.肠道动力感觉调节药 近年来研究较多的选择性5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼，可改善严重IBS患者的腹痛症状，有减少大便次数、促进粪便成形的治疗作用，但一项系统评价指出，阿洛司琼可引起缺血性结肠炎、便秘等严重并发症，临床应用时应注意。5-HT4受体部分激动剂替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。
5.益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，可改善因肠道菌群失调患者的症状。临床使用有威特四联活菌片、金双歧片、丽珠肠乐或培菲康片等。
6.抗抑郁药 主要包括三环类抗抑郁药（TCAs）与新型的选择性5-HT再摄取抑制剂。在患者具有焦虑或情绪障碍及对症治疗无效时可选用。
述评：治疗IBS药物繁多，但没有一种药物能完全有效地治疗各种类型的IBS。在药物研发的迅速进展的同时隐藏着一定风险，如替加色罗曾在上市后由于发现严重并发症而退市，因此，必须谨慎的对待各种药物治疗，同样需个体化。
三、中医中药治疗
(一)分型证治
1．肝木乘脾
证候：腹泻便秘交替，肠鸣腹痛，痛即作泻，泻后痛缓，每因情绪变化而发作加重，大便稀薄，粘液较多，小腹坠胀，腹痛嗳气，矢气频作，舌质红、苔薄白而腻，脉弦。适用于肠易激综合征腹泻型。
治则：抑肝扶脾，理气化湿
例方：痛泻要方合四逆散
常用药：防风、白术、白芍、陈皮、柴胡、甘草、麦芽。
2．肝郁气滞
证候：腹痛便秘，脘腹胀闷，胁肋胀满，窜痛，得矢气可缓，伴有嗳气呃逆、纳呆、恼怒或抑郁，舌苔薄白，脉弦细。
治则：理气行滞，降逆通便。
例方：柴胡疏肝散加减。
常用药： 柴胡、白芍、青陈皮、炒枳实、制香附、郁金、牡丹皮、半夏、甘草。
3．阴虚肠燥
证候：大便干结，努挣不下，粪带粘液，腹胀痞满，按之胀痛，伴口干舌燥，烦闷，手足汗出，盗汗失眠，舌红少苔，脉细数。
治则：滋阴清热、润肠通便。
例方：驻车丸加减。
常用药：黄连、干姜、当归、阿胶（烊化冲服）、生地、麦冬、甘草。
4．脾气不足
证候：常见于病情反复发作者，大便时溏时泄，粪便挟有粘液或未消化食物，腹痛隐隐，腹胀，不思饮食，神疲乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉濡。
治则：健脾益气，和胃化湿。
例方：参苓白术散加减
常用药：党参、白术、茯苓、山药、莲子、薏苡仁、砂仁（后下）、桔梗、谷芽、甘草、红枣。
5．气滞血瘀
证候：泄泻日久，大便粘滞，泻后不尽，腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，面色晦滞，舌质暗红，脉弦细涩。
治则：化瘀通络，理气止痛。
例方：少腹逐瘀汤加减。
常用药：炒茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂（后下）、赤芍、蒲黄、五灵脂、甘草。
6．脾肾阳虚
证候：久泻不愈，便下稀溏，完谷不化，腰膝痠软，形寒肢冷，面色晄白，舌淡苔薄，脉沉细。
治则：温肾健脾，固肠止泻。
方药：附子理中汤加减。
常用药：附子、党参、白术、干姜、甘草。
7．寒热夹杂
证候：腹泻，便下粘滞夹有泡沫，腹泻与便秘交替出现，腹胀痞满，便后腹痛锐减，脘腹喜暖，口干，舌白苔腻，脉弦滑。
治则：散寒清热，理气和营。
例方：乌梅丸加减。
常用药：乌梅、细辛、制香附、桂枝、当归、太子参、黄柏、干姜、黄连、川椒。
（二）针灸疗法
临床上一般针法和灸法配合应用效果较好。辨证施治的原则是实证用泻法，虚证用补法。
1．取穴 常取足三里、关元、气海、三阴交、中脘、胃俞、大肠俞。若脾胃虚弱者，加脾俞、章门；若肾阳虚者，加肾俞、命门；若肝郁甚者，加太冲、行间、肝俞；食积甚者，加内关、隐白。治疗时间，每次留针30分钟，每日1次，10日为1个疗程。
2．艾灸 常用的灸法有艾柱灸、艾卷灸、隔姜灸、隔蒜灸、隔盐灸等，灸法一般配合针法一起使用。
述评：中医药治疗IBS积累了丰富的经验，在改善症状、提高患者生活质量方面显示出较好的疗效，但缺乏设计良好的随机平行对照的研究结果，有待今后进一步研究。
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