[组成] 生黄芪60~80g,党参30g,炒当归12g,炒白术15g,怀山药15g,升麻6g,陈皮6g,炙甘草6g,柴胡6g,淫羊藿30g,制黄精30g。
[功效] 益气健脾,升阳振痿。
[主治] 重症肌无力,脾气亏虚型。症见:眼睑下垂,或伴复视,四肢倦怠无力,朝轻暮重,气短懒言,面色少华,食少便溏,舌淡红或胖,边有齿痕、苔薄白,脉细弱。
[方解] 方中重用生黄芪、党参大补中气以为君,辅以白术健脾燥湿,山药补脾益胃,炙甘草益气和中,则补中益气之力尤彰。脾气主升,脾虚则易清阳不升,中气下陷,故佐以升麻、柴胡升阳举陷。四肢肌肉为脾所主,赖气血以为养,脾气虚,易致气血生化乏源,且血为气之母,故佐以当归以养血;得陈皮理气,则可防补益壅滞之嫌。又,肾为先天之本,脾主运化与升清,有赖于肾气推动,肾精资助,故复加黄精健脾滋肾,养阴填精;淫羊藿补肾助阳,温而不燥,一阴一阳,可兼顾寒热偏性。
常用加减:脾气虚甚,大便偏烂者,加生晒参、炒薏苡仁、炒扁豆;脾虚及肾,脾肾两虚,阳虚便溏者,去制黄精,加附子理中丸、四神丸;复视并眼球固定不移,加蝉衣、全蝎;肌无力危象,大气下陷,脉微欲脱者,加参附汤、四逆汤等。
【验案举例】
患者,男,10岁。
初诊(2018年6月22日) 患者2月余前无明显诱因下出现右侧上眼睑下垂,晨轻暮重,遇劳加重,休息后可减轻。曾去省级儿童医院就诊,诊断为“重症肌无力-眼肌型”,查胸腺CT未见明显异常,建议激素、嗅吡斯的明等治疗。家长因担心西药副作用,而慕名前来求助中医。刻诊:右上睑下垂(3、9点钟),眼肌疲劳试验(+),双侧眼球活动可,无复视,伴面色萎黄,纳差便溏,平素时易外感,舌质淡红,边有齿痕,苔薄白,中根略腻,脉细滑。
中医诊断:睑废。证型:脾气亏虚。治法:益气健脾,升阳举陷。处方:
炙黄芪60g,炒当归6g,党参30g,炒冬术15g,升麻、柴胡各6g,炙甘草6g,淫羊藿15g,怀山药15g,炒薏苡仁15g,炒麦芽12g,炒扁豆12g,陈皮6g,葛根6g,苍术9,陈皮6g,制黄精15g,防风6g。
14剂,水煎服,每日1剂,分2次服用。
二诊(2018年7月6日) 患者右睑下垂减轻(2、10点),但活动劳累后仍会短暂加重,纳便好转,舌淡红,苔薄白,脉细滑。
在前方基础上加量炙黄芪至80g,淫羊藿30g,制黄精20g。去苍术,加生晒参9g,续进14剂,并嘱患儿慎食生冷瓜果饮料,适寒温,避免过劳。
三诊(2018年7月20日) 患者不慎感冒,发热已退,但有咳嗽、咳痰欠畅,胃纳不佳,眼睑下垂曾一度消失,近来感冒后略有反复,舌淡红,苔薄腻,脉细滑。
前方基础上去生晒参,减黄芪为50g,加桔梗6g、金荞麦15g、鱼腥草15g、黄芩10g,改陈皮为化橘红6g,改炙甘草为生甘草,7剂。
四诊(2018年7月27日) 患儿咳嗽偶作,胃纳好转,右睑略下垂,劳则加重,大便稍溏薄,舌淡红有齿痕,苔薄白,脉细略滑。
宗二诊方14剂,嘱谨防感冒,避免劳累。
五诊(2018年8月3日) 患儿眼睑下垂消失,眼肌疲劳试验阴性,眼球活动正常,大便成形,胃纳好转,气色渐华。
改制黄精30g,续进14剂。
之后多次复诊,据病情变化适当加减药物,患者症状稳定,无眼睑下垂发作,平时感冒明显减少,面色较前荣润。
[按] 重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体(AchR Ab)介导的细胞免疫依赖及补体参与的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌易疲劳、波动性的肌无力现象,且具有晨轻暮重特点。本病归属中医“痿证”“睑废”“视歧”范畴,多因先天禀赋不足或后天调养失度,致元气衰败,脾肾两虚,气血生化乏源,肢体筋脉肌肉眼目等失却荣养所致。中医临床辨证可分脾气亏虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证、大气下陷证等论治,但不论分为何型,裘昌林认为脾气亏虚始终是贯穿于重症肌无力整个病程的,因此益气健脾为本病的治疗大法,故以补中益气汤为基础,加黄精、山药、淫羊藿养先天以济后天,同时也是“知肝传脾,当先实脾”之治未病法。本案首诊时,脾运失健,水湿内困明显,故加苍术、炒薏苡仁、炒扁豆、炒麦芽,运脾开胃、燥湿止泻;少量葛根能升发清阳,助升柴举陷;复加防风则有玉屏风意,且能祛风胜湿。二诊时,药已中的,水湿渐祛,故撤苍术,加重补虚之力。三诊则适逢外感,乃虚体感受外邪,宜扶正祛邪,标本兼顾。四诊时,外邪渐清,故宗二诊方继施补益。虚者补之,实则泻之,进退有据,法度昭然。
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