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神经动力学检查
神经动力学检查通过改变神经张力来诱发疼痛反应，是物理治疗评估必不可少的检查之一。
本次笔记来自于杨帆老师的IAOM国际腰椎课程，按照生理学原理、标准动作、临床意义和相关应用等方面解析针对椎间盘和神经根最经典也最常用的神经动力学检查：坍塌测试Slump test。
坍塌测试的生理学原理
Q
神经张力是怎么实现的？
A
神经从颅脑到足底紧密相连，如果把它比作弹力绳，一端或两端拉紧张力就会随之增加。神经存在张力点，大约是在C6、T6、L4和膝部等区域，相对于脊髓通道不会移动。当然最重要的是，神经组织的移动总是往动作开始的关节移动。
Q
为什么可以检查椎间盘的问题？
A
如下图所示，组织3是霍夫曼韧带，神经通过此韧带连接到后纵韧带，帮助稳定脊髓同时和椎间盘产生链接。所以当神经移动时，牵一发而动全身，椎间盘会受神经牵拉产生活动。因此坍塌测试一定程度上也反应椎间盘的损伤情况。当试验结果阳性，怀疑硬膜囊相关组织出现问题，也可能通过霍夫曼韧带产生链接的椎间盘损伤。
椎间盘本身是没有神经支配的，纤维环后侧边缘会有一些窦椎神经纤维。所以椎间盘本身如果出现一些损伤，轻微的撕裂也会造成牵涉痛，而且影像学检查一般很难观察。另外椎间盘周围的痛觉结构分布在相关韧带、椎体、神经根和小关节的软骨。
<图一>
<图二>
坍塌测试标准动作解析
<图三>
如上图所示
标准动作次序有六个步骤
01
患者端坐位坐在PT床边，双手交叉放在身后。
02
胸椎和腰椎极度屈曲，头在正中位防止颈椎屈曲。
03
嘱患者下巴去碰锁骨，极度屈曲头和颈椎。
04
维持上述体位，嘱患者伸直膝关节。
05
同时增加踝背屈。
06
最后仰头回到颈椎伸展位。
Q
塌腰后低头腰椎会发生活动吗？
A
腰椎节段组织不会有任何的负荷改变，但是椎管内的组织如果出现问题，神经张力越高，症状越明显。
Q
阳性指针是什么？
A
症状重现，熟悉的痛。如果持续增加神经张力症状加重二次确认。最后双侧对比，三次确认。
Q
过程中有哪些需要注意的呢？
A
第一，如果测试中任何一个步骤诱发了症状，非必要情况下下一步就不能再进行下去以免造成患者的过度不适。
第二，整个过程中有可能诱发一些其他的症状，比如下胸段的不适腘绳肌的牵拉感等等，这些在临床上经常遇到，要注意鉴别诊断，心里有数。
Q
因为疼痛无法伸直膝盖怎么办？
A
此时可以放松颈椎压力让患者主动伸展颈部，如果膝关节能伸得更多或症状减少，阳性反应。或者治疗师帮助他被动伸膝，症状加重，阳性反应。
Q
这个测试患者自己能完成吗？
A
没问题，自己也可以完成。当然治疗师在整个过程中可能会利用手臂帮助患者维持姿势以求最大神经张力。
坍塌测试的临床意义
Q
什么时候考虑椎间盘问题？
A
任何情况伴随低头症状加重。
Q
什么时候考虑神经根卡压？
A
伴随下肢神经根张力增加症状加重但低头不加重，肌节皮节测试阳性。
Q
什么时候考虑神经根粘连？
A
下肢神经根张力增加伴随神经根滑动症状诱发或加重。
Q
会不会出现双侧阳性的情况？
A
有可能，只是患侧更容易激发症状。
坍塌拉伸训练介绍
神经高张后，局部可能出现短缩，牵伸可以有效降低神经张力，给予神经逃逸的空间，防止神经粘连。
由左图所示：嘱患者足底踩住墙面踝背屈位，膝关节伸直，双手十指交叉，塌腰抱头使得胸椎腰椎颈椎最大屈曲。感受神经牵拉感，保持。
参数： 30s 5组
注意事项： VAS疼痛不超过3分，腘绳肌紧双手撑地。
Q
家庭康复能完成这个动作吗？
A
没问题。部分证据表明，训练时间和频率越来越高的时候，整体的缓解情况和有效性越来越好，所以鼓励患者在家庭康复中完成此练习。
Q
有没有绝对和相对的禁忌症？
A
禁忌症要求非常低，患者可以自主完成所以非常安全。排除临床禁忌比如肿瘤创伤等，就算椎体前移、坐骨神经炎或者严重椎间盘突出，都可以做。完成一组练习后，视治疗效果判断是否继续进行。
小结
相较于直腿抬高俯卧膝弯曲等测试，坍塌测试更全面敏感度更高，结合相关问诊和动作检查，往往可以很快得出诊断。而且它不仅可以作为测试，延伸出来的神经滑动和牵拉也在物理治疗中广泛应用。
所以，物理治疗师只要能关注到这些常见检查中的细节加以熟练掌握，就能在诊断中快速建立体系，从容去面对挑战。
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