前几天，我给广州中医药大学国维班和岭南班大一的学生讲了一节中医启蒙课。课上，他们对我提到的一件事的反应竟和我当年一模一样！
事情是这样的——
“如果你听说，有一位同学正在服用一个含附子120克的处方，你们信不信？”同学们都摇摇头，答道：“附子大毒，超过10几克可能会出人命，中药上书写的，老师也说过。”
“不但方中有120克附子，还有细辛45克（后下5分钟），你们信不信？”同学们更加惊讶：“书上说细辛不过钱。还能用45克？还是后下？只煮5分钟？老师在吹牛吧？”
当年处于中西医七年制大四阶段的我也这样笃定地认为：对方在吹牛。
那是2007年秋季上学期，那时我们常和其它专业的同学一起上课。一次，一位非医攻博专业的同学正好坐在我身边。他本科毕业工作了几年，想转行学中医，于是考了这个专业。很明显，他年长我好几岁。
“我正在服一个方，里面有附子120克”，他说。
我惊讶地看着他，斩钉截铁地说：“不可能，会被毒死的！”
“是真的。你要是不信，可以放学后到我宿舍看看。”
我记得在中药学和方剂学的课上，老师明确地说过：附子大毒，一定要用量小，控制在十几克以内。必须先煎1-2小时，否则容易中毒。
课后，我抱着极疑惑的心情到了那位同学的宿舍。药煲里还放着已经煎过一次的中药，上面还有一团根茎样的中药。他告诉我那是辽细辛，顺手递来处方，准备再翻煎一次。
“黑顺片120g、干姜60g、炙甘草60g、山萸肉120g、党参45g、龙骨30g、牡蛎30g、磁石30g、麻黄8g、细辛45g（后下5分钟）。”
“这是破格救心汤合麻黄附子细辛汤，所有药一起煮，煮2小时以上，细辛最后5分钟放入同煎”，他告诉我。
我问他为何要喝这样的药？
他说：“这是李可的一个方，叫破格救心汤。几天前，我受凉了，出现畏寒、感冒、流鼻涕等症状。我去一个诊所就诊，开了解表的药。服药后出现大汗淋漓、手脚冰凉等亡阳的情况......一位李可的弟子见状开给我的。”
我第一次了解附子、细辛可以这样用；第一次对课堂上学的东西产生了疑问；第一次听说李可这样的一位中医；第一次知晓破格救心汤；第一次知道有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》这本书，里面记载了用大剂量药物救治危急重症的医案……
翻煎的中药煮好了，他倒给我一杯，让我尝尝。我说：“我不敢，你先喝。”他随手倒了一杯，一饮而尽。我将信将疑，慢慢地把那杯药喝完了。那天下午，我整个肚子都很暖和。
我因高中时期外伤，加之汗后洗冷水澡遗留下严重的腰痛顽疾。拖了好几年，久病及肾，已经出现腰膝酸软、行走膝软无力、小便淋漓不尽等情况，非常痛苦。有好长一段时间，每天准时正午12点，腰会剧痛3分钟左右，我痛得在床上直打滚。我曾经咨询过很多医生，包括诊断学老师、方剂学老师、甚至有祖传中医的同学。他们非常热心地帮我诊疗，我也坚持服药，但疗效并不显著。虽然腰痛不再明显，仍有酸软无力、极其空虚、非常怕冷的感觉
后来，学习了《金匮要略》，我给自己煎了两剂金匮肾气汤。这些感觉明显改善，可是再服就没多大变化了。
我觉得自己是阳虚证，可用四逆汤。于是从3克开始尝试服用附子，煎1小时以上。没几天，附子的量就增加到30克。因为喝了没啥不舒服，没有中毒反应，我便开始减少煎煮时间。服了好一段时间，腰痛及相关的症状得以明显缓解，在后续的试药中，得以治愈。
我多以经方的形式试方，不断加大附子等药物的剂量，并减少煎煮时间。在一次极限的试方中（那时的我对附子毒性的理解到了瓶颈，很想了解附子的毒是到底怎么一回事），我将四逆汤（熟附子135克，干姜45克，炙甘草30克）只煎沸40分钟后就喝下一大杯。慢慢的，我出现了心悸、胸闷、腹泻、头晕等症状，我静心观察、卧床休息，这些症状在5个小时后完全消失。经过前面的实践，我终于感受到附子的毒性，实乃附子大辛大热通行十二经的偏性。我在后续的临床中写成了一篇文章《附子现代药理研究及临床应用差异探讨》发表在期刊上，现摘录部分的内容如下：
“我们认为这些反应与附子的药性之偏有极大关系。附子大辛大热、走而不守、能通行十二经，故能振奋元气，回阳固脱，故能激荡气血，撼动痼疾及湿饮等，容易出现阳气升散、正邪交争的'不适症状’。例如，邪气伏藏于上焦，则会出现心悸、胸闷、头晕、恶心、呕吐等，此为人体内阳气经药物激发，激荡湿饮上至心胸、脑窍，胸中为阳位、脑为清窍，被浊阴扰动的表现；再如，若邪伏于四末，会表现出肢体麻木甚或抽动等，是为原本四肢气血邪气阻滞不通，经由阳气通行过快、引起了远端'血行相对不足’，血虚失荣的情况。更有痰浊湿瘀较重的病人，服附子类方后，本气被阳气激动，升降出入通达，阳气振奋温化内伏之寒湿瘀诸邪，有些患者会出现腹泻、痰量增多的情况；邪气重者，反应亦重，故病人可表现为头晕、血压下降、起立时一过性意识丧失等，通过临床监测中可见到频发早搏、心动过速、血压偏低等数据的变化。经停药、卧床休息或煎服红参等扶正气之品后，约4-6h后上述症状可基本缓解，远期随访观察，并不遗留后遗症。在上述各种表现中，有些是和附子的应用不当有关，例如煎煮时间不够，配伍不当，或病轻而药重等；而有些特殊情况，却要出现这些反应才能达到比较好疗效。当然，还需要临床较大样本量观察才能得出客观结论。其实关于药物的反应，不少中医著作对此方面均有较多论及，如医圣张仲景《伤寒杂病论》载曰：其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳。
在服用附子处方产生反应的过程中，由于人体气血的运行速度和强度都较平时增强，邪气与正气交争激荡的剧烈程度也较平时明显，因此便产生了气血与湿饮通行于上的心悸、头晕、恶心呕吐，气至血未至的麻木、湿浊外排的腹泻等反应。若产生反应的程度超过人体脏腑所能承受的限度，很容易出现《金匮要略》中所述的阴精不能收敛的'厥阳独行’的严重后果，甚至出现生命危险。因此，辨证使用、把握好附子的使用原则，是控制附子毒性反应、减少不良事件的关键。”
后来，进入广东省中医院工作，在中医经典病房临床实践中，有一次抢救经历让我记忆犹新。那时住院的一位急性心衰患者，中途再次大发作，脉浮滑促、喘促、汗多、肢凉，我用科室煎药室的电磁炉急煎破格救心汤（附子150g），煮沸15分钟后便开始边煮边喂药，每次约50毫升，每5分钟左右给药一次，30分钟后患者喘促平定下来。再次重现了李可老书中所载：“曾治一例60岁垂死老妇人，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。”
当年都是学生，所以我才感慨我和现在的同学们竟有同样的反应。现在回头一想，教材对学习者的影响实在太大了，尤其是还只是一张白纸的学生们。我在想，如果教材能加上一段这样的话：
“对中药毒性的理解，应该和对西药引起肝毒性、肾毒性、神经毒性等脏器损害的理解方式不一样。中药的毒性，是指中药大寒大热的偏性，是这种偏性较大的药物服入人体后对人体阴阳气血激荡反应产生的一些表现，临床可通过药物的配伍减缓、甚至不出现这些反应。而在危急重症的救治中，却很可能需要这样偏性较大的药物来用于临床急救，而且用量可能要远超常规用量。”
有这样一段话，也许会在学习者的初识印象中产生不同的局面，令其对中医更有想象的天地。
细辛45克后下，我后来也亲身体会过，并未有明显的不良反应。只是后下的细辛，性味辛烈走窜，很容易引起恶心呕吐。久煎能减少此种情况。关于有些医家描述细辛可能出现头晕、晕厥的现象，我随着临证的增多，观察到：多是不适合细辛病机而误用细辛者，例如体虚胃气虚弱之人，不堪此辛散之品，故有可能服用后反致气机上逆、土不载气的头晕、甚至晕厥。故中医中药辨证使用极其重要，不然反而易误认为是毒副作用。附子、细辛、生半夏等并非必用之药，但是，当临床遇见需要使用这些方药的病机，或在亟需突破常规用量用于临床急救时，能自信、大胆、放心地使用，我们也许才能成为更加合格的中医。
曾祥珲，男，广东省中医院中医经典病房 主治医师，医学博士在读；
先后师从李可学术流派、经典经方许家栋教授；
著有《经典经方原方原量临证录》（即将出版）；
2016年至今多次在全国及医院中医经典大赛中获奖；
2018年团队荣获全国第二届《伤寒论》大赛第二名；
2018年至今，作为护理培训专家，多次在“全国护理骨干培训”课程中讲授“经方四诊辨证体系”。
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