⊙作者：唐慧青，滕晶，刘丽丽，齐向华 ⊙编辑：小余
古有李东垣曰:“中血脉用大秦艽汤，中腑用小续命汤，中脏用三化汤。”此三方常用于治疗中风病的不同阶段，在跟随齐向华教授脉诊临床实践过程中，导师根据脉象辨因辨机，时常借用三方之意治疗临床各种情志不舒导致的心理紊乱状态的患者，灵活程度己经大大超出古代的医论，追根溯源，笔者认为需要重拾对大秦艽汤证的病因病机的探讨。
1 大秦艽汤的源流
大秦艽汤首载于《素问病机气宜保命集·中风论第十》，将其用于治疗中风，其曰:“中风外无六经之形证，内无便溺之阻隔，知血弱不能养筋，故手足不能运动，舌强不能言语，宜养血而筋自荣。大秦艽汤主之。”此方由秦艽、甘草、川芎、当归、白芍药、细辛、川羌活、防风、黄答、石膏、吴白芷、白术、生地黄、熟地黄、白扶菩、川独活十六味药物组成。现一般认为该方具有清热祛风、除湿止痛、养阴活血、散表驱寒的功能，传统用于风邪初中经络证。现代医家对大秦艽汤的使用根据异病同治，将其不仅仅治疗中风，还将其运用于治疗类风湿性关节炎、坐骨神经炎、腰椎间盘突出症、皮肤病等肢体肌表疾病，但对其中的最根本的病因病机把握不详。
2 古代医家对大秦艽汤方义的质疑
传统将大秦艽汤用于中风病一中经络的轻证，但古代很多医家早己经对大秦艽汤传统的病因病机及方义提出质疑，例如张景岳在《景岳全书·论续命等汤》中曾提出:“大秦艽汤虽有补血之药，而寒散之剂居其半。夫既无六经之外邪，而用散何为也?既无阻隔之火邪，而用寒何为也?寒散既多，又果能养血气而壮筋骨乎?秦芜汤且不可，愈风汤则尤其不可者也。吾不知用此法者，果出何意。”《成方切用》中载:“嘉言曰:此方既云养血而筋自柔，何得多用风燥药。既云静以养血，何复用风药以动之，是言与方悖矣。偶论三化汤，愈风汤，大秦艽汤，皆似是而非者。”笔者查阅医籍并结合导师的临床经验，认为大秦艽汤的用意重在恢复肝胆的正常生理功能，情志不畅，郁闷不舒，肝气郁结，气血凝聚，经络阻闭，久则化火郁闭于内，火热不得外泄所致。所以大秦艽汤的重要病因在于“郁”，主要病机在于邪犯经络后导致的经络闭阻不通，久之化“郁火”而发为各种躯体肢节的“不通”，治疗原则在于散郁、滋阴、通经、泻火。大秦艽汤借用了四物汤、玉女煎之意，又使用了大量的辛散祛风通经的药物以达到滋阴泻火、通经散郁之效。
3 对大秦芜汤的病机新探
大秦艽汤病因在于“郁火’。《临症验舌法》中载有“郁火”的主要责任脏腑在于肝胆“郁是气抑，抑则气不透，不透则热而为火也。第从来俱以郁火属之肝，而余独责之胆者，盖胆属少阳，其气尚稚，胆为甲木，其质尚嫩，所以最易被抑，一抑则其气闷而不舒矣。若肝则为厥阴，于木属乙，其气己盛，其质己坚，而其火易动而易旺，一有所触，则即发而不可遏，其发而不可遏者，怒也非郁也。郁主凝滞于中，而怒则发扬于外者也。”肝的生理功能为“体阴而用阳”，肝以藏血为体，应春木之令，以宣扬升发为用，喜条达恶抑郁，肝的气血各归其职，则肝血充，肝气达，脾胃运化功能及情志的舒畅要靠肝气的调达功能，肝气舒达，则脾胃运化气血得利，人的心情愉悦，一旦情志不畅，郁闷不舒，气机郁滞“经络者，外连肢节，内络脏腑。”经络是气血运行的通道，气行则血行，气郁则血滞，肝气郁闭不行，则足厥阴肝经郁阻，进而影响到全身气机调畅。《内经·藏象》云:“凡十一脏，取决于胆也。”《类经》载:“五脏六腑，共为十一，享赋不同，情志亦异，必资胆气，庶得各成其用，故皆取决于胆也。”胆为奇恒之府，为中正之官，主决断，胆居少阳，少阳为阳气初始，能通达阴阳，助肝主疏泄，五脏六腑气机的运行须借胆气的生发之力，情志郁闷，少阳一有郁滞，则易于化火，肝气郁结及胆腑郁热由此产生。气血疲滞，郁火在内导致阳气郁闭于内不能外达肌表发挥温煦之力，表现在躯体上则表现为恶风恶寒等外在假象，肝在体主筋，胆经循行于机体侧身，筋得血则濡，肝胆气机不畅，全身气机升降出入运行障碍，火热内郁，则内煎灼津血，造成肝胆阴虚，“郁火，“血瘀”及“血虚”是造成肝胆经络不通的主要病变产物。
4 针对大秦艽汤证的治法
针对此以上病机，针对的治疗手段就是散郁、泻火、养阴。四物汤是传统治疗营血虚滞的典型方药，特别是针对肝血虚及血疲之证，“肝酸性收，欲得散者，食辛以散之。”（《内经·注释·调食》)肝气一旦郁结，就必须使用辛散类药物疏散郁结，大秦艽汤使用的风药有其特殊用意，秦艽在《神农本草经疏》中载:“能升能降，降多于升…苦能泄，辛能散…泄热益胆气。”白芷在《神农本草经疏》中载:“走气分，亦走血分，升多于降，阳也。性善祛风…辛以散之，温以和之。”细辛气味俱厚，走窜力强，在《新修本草》中载:“安五脏，益肝胆…利九窍。”防风、羌活、独活三者看似祛风，实则是通过祛风达到散郁通阳之功，阳气在人体具有重要的功能，人体各种生理功能的发挥都需要阳气的推动和温煦，《内经》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”郁火得散，阳气得舒，则机体气机正常的升降出入得到恢复。羌活在《神农本草经疏》中载：“禀天地阳气以生，气厚味薄，升也，阳也…升发而能散。”羌活气雄、独活气细，皆浮而升，二者功能相同，只是独活比羌活其性稍缓，《要药分剂》中载:“为羌活。俱能引气上升。通达全身…兼入足少阴厥阴经气分。泻肝气。”肝的生理功能的正常发挥需要肝血作为基础，四物汤常用于妇女产后或调经之用，因女子以肝为先天之本，此方四物汤的应用就是针对肝血而作。肝血充足则有源养肝气，使肝气的功能正常发挥。此方采用玉女煎中的石膏、生地二药清热泻火，《临症验舌法》中载:“以木喜风摇，而郁火非生地不能凉也。”石膏为大苦大寒之品，能直折火热之邪。以此推论，治疗中风的小续命汤、三化汤其内在机制也是调理机体的气机紊乱状态，小续命汤、三化汤中的麻黄、羌活、防风的使用，实则是通肌表之经络之闭滞，调理内在气机的升降，其治在里，图在表，此即所谓的“大气一转，其气乃散。”
由于现代社会科技的不断飞跃及物质水平的不断提高，伴随而来的是人际关系的紧张和精神压力的加大，烦躁焦虑、思虑过度、惊悸不安、郁闷不舒及精神萎靡等各种心理紊乱造成的疾病越来越多，在临床实践中我们要重视患者的情志紊乱状态，并且对患者所提供的主诉进行追根溯源，不要片而根据主诉用药，善于把握疾病的主要病因病机及主要致病因素，才能在临床实践中达到立竿见影的效果。
参考文献：略。
[本文来源：《四川中医》2015年02期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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