皮肤科门诊上经常能遇到要求除痣的患者，但并非所有患者说的“痣”都是真正医生所说的痣细胞痣，如上例则是个典型的基底细胞癌Basal Cell Carcinoma，缩写BCC，很多医生只知道个痣就看什么都像痣，把恶性的基底细胞癌也当成良性的痣去折腾患者，结果轻则损容，重者甚至会“误了卿卿性命”。
老年人面部的这种黑色皮损，但凡接受过正规西医皮肤科培训的都不可能误诊，典型的色素性结节性基底细胞癌pigmented nodular basal cell carcinoma，患者一进诊室门口，不需要废话多问发病时间、自觉症状等等什么乱七八糟的，也完全不需要做任何检查化验，单独抬头用肉眼扫一眼就能得出确切诊断。“视触叩听”四诊首先就是要靠肉眼看，很多疾病单独靠肉眼看就敢并且能定生死，反过来讲，如果首先望诊望都望错了，再怎么把脉、看舌头等等也就都流于胡扯了。
但我就遇到过有的医生只知道个痣就看什么都像痣，把基底细胞癌中央黑的那一块给“点”掉了，而将外面那圈毛细血管扩张、张牙舞爪的“癌堤”给华华丽丽、完完整整地保留了下来，不禁感叹“奇葩，什么阿猫阿狗都能当医生”。
又如这例患者也是，红圈处是用“祖传秘方药水点痣（其实就是用腐蚀性液体如强酸烧灼）”遗留下的疤痕，结果没烧干净，一个基底细胞癌变仨。注意那些扩张的毛细血管，是基底细胞癌与其它色素性肿瘤的鉴别要点。
又如这例一样，找了个外行的点“痣”，结果一个基底细胞癌给折腾成了两个。基底细胞癌周边那些肤色的毛细血管扩张部位仍然是肿瘤的一部分，即须知基底细胞癌完全可以不含有色素，临床指南述“结节性基底细胞癌手术应该扩大切除3-4mm范围”，这个扩大切除边界应该是以触觉边界来算而不是视觉边界。下文中我将从病理学显微镜下微观的角度来说明为什么是触觉边界而不是视觉边界。
今天我会讲好几种良恶性的色素性疾病，但并不是恶性的就一定需要动刀子用手术去切除，实际上老外治疗基底细胞癌、角化棘皮瘤等等也不全是动刀子切的，激光、冷冻、电凝甚至5-氟尿嘧啶注射、外涂等等他们也会根据实际情况选择性应用，一期治愈率都在90%以上，其根源是正确的诊断以及对肿瘤细胞生物学性质的掌握，否则误诊必然导致误治，随之而来的就是对患者的伤害。
基底细胞癌反反复复处理不当的结果就是迟早把患者的脸给吃没了，像这些病情迁延的患者无一例外都有反复“点痣”的病史，那个哪里是“痣”啊。
总之并不是黑的东西就都是痣，别只知道个痣就看什么都像痣，临床上经常会见到有黄绿医生将基底细胞癌和恶性黑素瘤当成痣给患者点了，而且还点得不干不净，引起肿瘤的复发和转移。可反过来讲，基底细胞癌和黑素瘤也完全可以是无色素性的，即不黑的东西也可能是黑素瘤，也可能要人命。
即便是一个真正的狭义的痣细胞痣，我们用“祖传秘方”强酸去化学剥脱chemical peel也好，激光烧也好，液氮冷冻也好，小刀子割也好，再仔细用心也都难免偶尔出现折腾不干净，色素复现。此时该如何确定复发的是复发痣（recurrent nevus，也叫持久痣persistent nevus）还是恶性黑素瘤呢？这个老外的流行病学统计观察早有答案。
PS：我当年跟研究生师弟师妹们说过，不能大家都只玩一对一面诊肉眼看临床你也玩一对一面诊肉眼看临床，这样一个小土豆什么日子才能熬出头？！你要么得勤快点在病理学的微观上比别人多深走一步，要么就得在流行病学的宏观上比别人多高走一步，我就是这么干的。你不一定需要比流行病学家更懂流行病，也不一定需要比病理学家更懂病理，只要比流行病学家更懂病理，比病理学家更懂流行病就行了。而既不通病理学又不通真正大智慧的流行病学，在中国只懂用肉眼看临床的西医其本质还是个开西药的中医罢了。
西医们虽然知道除了良性的痣外还有个恶性的黑素瘤，可是“点痣”复发后的东西还是不是痣呢？如何确定当初不是把恶性的黑素瘤当成良性的痣给点了呢？
我经常说西医的精髓是讲究逻辑缜密的流行病学与讲究“站在巨人们的肩膀上看病”的文献检索，即老外绝对不担心“教会徒弟饿死师傅”，而是非常乐于向全世界分享自己的经验。以老外大样本的临床、病理结合的流行病学调查分析显示，局部治疗后短期（6个月）内复发的基本都是良性的痣，并且复发的色素多局限于原处理的疤痕之内；而恶性黑素瘤原位复发则多数在术后6个月往后，并且经常是数年之后。
这两个术后经年累月，分别是经2年和3年半后才复发的色素性损害经病理证实都是恶性黑素瘤。
而这4个色素性损害都是“点痣”后短期（6个月）内复发的，如果不告诉你患者曾经的治疗史，这4个病变按照黑素瘤临床诊断的ABCD原则来评价真的是外观无限恶劣，怎么看怎么不像好东西。
可是如果你了解痣细胞的细胞生物学性质与流行病学教的“疾病的自然病程”，倘若患者没有急迫的进一步求治欲望，这种外观无限恶劣的复发痣，假以时日观察（左上3个月，右下6个月），居然也能像未经过治疗的痣细胞痣一样逐渐自行消退。
这种累及甲周皮肤的黑斑叫做Hutchinson征，一度被认为是甲下黑素瘤的特征，是恶性的甲下黑素瘤与良性的甲母痣的重要鉴别点。
可是在幼儿中，甲母痣扩展到甲板周围皮肤却并非绝对的恶性指征，如这例患儿，经过一年多的随访，Hutchinson征处皮损出现了部分自发消退。
这两个病例我在之前的推送《不论“望闻问切”还是“视触叩听”如果看都看错了那后面三诊也就都白扯了》中也分享过，真正的痣细胞痣随着时间的延长有向神经细胞分化的倾向，在个别幸运的患者中这种严重影响容貌的先天性巨痣有自行消退的可能。
总之就是黑素瘤的临床诊断除了ABCD等横断面要点外尚有一个Evolution，即前瞻性地观察随访。上图是一颗所谓的色素性Spitz痣也叫Reed痣，通常幼年发病，早期常有一个快速扩展期，出现如上左图病变放射星芒样的边缘，待病变生长到一定体积后则渐趋于稳定，放射星芒样边缘消失。当然这种色素性损害如果不是幼年发生而是出现在成人，放射星芒样边缘不是360度全方位出现而是出现在病变局部，则毫无意外必然是一颗恶性黑素瘤，详情请看后续分解。
这例则是一个所谓dysplastic发育不良痣，病变边缘的圆点对应病理显微镜下的痣细胞巢，经年累月后可见病变渐成熟稳定，边缘的圆点（痣细胞巢）逐渐消失。
当然并不是所有的发育不良痣都有自发消退倾向，个别随着时间推移会出现恶性转化，如这例则在原发育不良痣中出现了所谓蓝白头纱blue-white veil，被认为是恶性黑素瘤的一个重要皮肤镜dermoscopy下征象。
吼吼吼，掀起你的盖头来。这种蓝白头纱blue-white veil征象与组织病理上黑素瘤刺激表皮角质形成细胞正角化过度，黑素瘤细胞由基底层向角质层播散等有关。下面我还会用更多实例来展示一下这个蓝白头纱blue-white veil征象。
历史上曾经有一幅著名的油画叫做《毛主席去安源》，须知毛主席领导安源煤矿罢工时年29岁，可画家却给青年的毛主席画上了一颗“老年痣”，电影《建党伟业》饰演年龄跨度18-28岁毛主席的演员也同样被化妆师添上了一颗“老年痣”，不得不感慨从医生到普通国民，中国人普遍都是一种缺乏较真精神，不务求考证求实的状态。
狭义的痣细胞痣在幼年时是一个扁平的斑疹，病理上痣细胞位于真表皮交界处，谓之交界junctional痣；随着年纪的增长，痣细胞逐渐增殖并向真皮内迁移，当真表皮均有痣细胞成分时，痣细胞痣逐渐隆起，谓之复合compound痣；至老年时，痣细胞已经完全迁移至真皮内，表皮及真皮浅层不再残留有痣细胞，并且痣细胞向神经细胞分化而不再产生色素，故老年人的痣细胞痣通常不再残留有色素，而是单独一个肤色的隆起肉球，谓之皮内dermal痣。即年轻人无色素的隆起肉球不考虑痣细胞痣，同理也绝对没有七老八十才开始长的黑“痣”。
左边是明代高武撰的《针灸聚英》中的“五脏六腑之图”刊于1529年；右边是人体解剖之父维萨里Andreas Vesaliua在1543年出版的《人体结构（De humani corporis fabrica）》。有人可能会说“东方写意西方写实”，文化使然，我这样比较有失偏颇，但我想说对于文化你可以这么辩解，对于医学教育来讲人长啥样那就该画啥样，人命关天的事情写什么意啊！学这种书出身的医生会望诊就怪了。
年轻人的交界junctional痣都是扁平色黑的，放大仔细观察可见其中规则的色素网络pigment network，为组织病理上表皮嵴rete ridges处散在的黑素细胞连接形成。上述三张图片都是我用之前介绍过的奥林巴斯E-pm2微单机身+奥林巴斯12-50mm变焦微距镜头拍摄的，某些方面上已经可以与皮肤镜相媲美了。
随着年纪增长，痣细胞增生成巢表现为皮肤镜下的色素团块，并且向真皮迁移，形成复合compound痣。当痣细胞巢位于表皮嵴rete ridges处时表现为色素网络之上的色素团块；当痣细胞巢位于真皮乳头papillary dermis时表现为色素网络之间的色素团块。上图三维立体地展示了皮肤镜dermoscopy与皮肤病理dermatopathology的转换关系。
痣细胞巢位于表皮嵴rete ridges处时表现为色素网络之上的色素团块，此时仍然是个交界痣，只不过痣细胞不是散在而是已经增生成巢。
痣细胞巢位于真皮乳头papillary dermis时表现为色素网络之间的色素团块，此时则是个真表皮均有痣细胞的复合痣了。
看完了扁平的痣，我们再看一些扁平的但不是痣的东西。
这种扁平色素性损害叫做脂溢性角化，也叫做基底细胞乳头状瘤，是一种良性病变，上了年纪没有哪个人不长的。临床上仔细看它也有色素纹理，但这种纹理不是痣细胞痣那种延表皮嵴的规则网络，而是一种所谓指纹fingerprint样的结构。另外此病起病更晚，即我说绝对没有七老八十才开始长的黑“痣”。
随着年纪增长，扁平的脂溢性角化也会增生肥厚，指纹样结构逐渐隆起形成所谓粗指头fat finger或者脑回路cerebriform形态。当然中医讲究“望闻问切”，而西医玩的可是“视触扣听”，即假如眼睛不好看不清楚，用手触摸一下也能鉴别诊断痣细胞痣与脂溢性角化。痣细胞痣尤其是皮内痣因为痣细胞已经神经化了，所以触诊摸起来是柔软的，假如你摸过神经纤维瘤肯定我一讲你就懂了，而脂溢性角化是一种角质形成细胞起源的肿瘤，触诊是粗糙质硬的。
像上例外观比较恶劣，黝黑黝黑的脂溢性角化容易引起外行人不必要的担心，但给懂行的尤其是懂得皮肤病理的医生肉眼一看就能明确地得出脂溢性角化的诊断，完全不再需要任何进一步的检查化验。因为结节性恶性黑素瘤的表面都是光滑的，而不是这种阡陌沟壑的表现，其本质还是脂溢性角化指纹样结构的进一步发展。另外此例可见脂溢性角化的另外一种临床特征，角栓与角质囊肿。
这例是一以角栓和角质囊肿为主要表现的脂溢性角化，懂得病理的皮肤科医生的肉眼就已经是一台显微镜，经常是给皮肤病理医生看看临床他们就已经能够猜出病变的显微镜下表现。
临床医生经常犯的一个错误是拿鉴别诊断痣与黑素瘤的ABCD原则去生搬硬套非黑素细胞起源的疾病，如上例就是个典型。此色素性病变完全符合恶性黑素瘤的ABCD特征，但它首先根本就不是一个黑素细胞起源的疾病，所以也就根本不可能是个恶性黑素瘤，给懂病理的医生肉眼看一眼就能打包票这个东西不要命。
方框处的黄点点是脂溢性角化的角囊肿，圆圈圈处蓝黑色颗粒则是脱落至真皮浅层的黑素颗粒，在组织病理上谓之色素失禁pigment incontinence。正确诊断是扁平苔藓样角化病lichen planus-like keratosis，是人体针对脂溢性角化、日光性角化等表皮非黑素细胞肿瘤的自身免疫反应。
这个病例我之前讲过，韩国人在香港皮肤及性病学杂志上发的病例报告，他们把一老年女性颞部的孤立皮损诊断为日光性扁平苔藓……，而全文中没有一个字提及扁平苔藓样角化病lichen planus-like keratosis，证明这帮韩国人根本就不知道有这么个病当然就不懂鉴别诊断，只知道个扁平苔藓，看什么都像扁平苔藓。这种病例报告也发得出来，证明审稿的香港皮肤科医生水平与那几个韩国人无异。
别的学科专业我不清楚，但香港皮肤科的水平真心不咋地。随着年纪增长与对外交流的增多，我发现在中国，老百姓在医疗上所获得的回报与所付出的支出相比已经是物超所值了，这是相对数。就绝对数来讲，中国顶尖四分之一医生的水平与发达国家相比并不落下风。
续前文我们再来看一个右上图这种边缘离心扩展的恶性黑素瘤与Reed痣的鉴别诊断，可见两者都有病变边缘放射星芒样的结构，但右上病变的放射星芒样结构只位于病变一侧Asymmetry不对称，并且有所谓蓝白头纱blue-white veil现象Color颜色不均一，而左下病变Asymmetry结构对称、Color颜色相对均匀一致，放射星芒样结构围绕病变360度，是良性的Reed痣。
和上面恶性黑素瘤与Reed痣鉴别诊断相类似，左上的dysplastic发育不良痣也是Asymmetry结构对称、Color颜色均一，痣细胞巢位于病变360度四周环绕。而右下的恶性黑素瘤Asymmetry离心性扩展不对称、Color颜色不均一，中央白色星号标记处的蓝黑色结构为所谓的胡椒面peppering，是散落在真皮浅层的肿瘤细胞。
这两例都是恶性黑素瘤，均有放射星芒样结构，但上图的病变Asymmetry不对称，放射星芒样结构只位于病变右侧；下图的病变虽然相对对称，放射星芒样结构绕以病变四周，但Color颜色不均一，中央出现了蓝白头纱blue-white veil现象。即恶性黑素瘤的各种恶性临床表征并不一定在一个病变中同时全部出现，而可以是各种各样的排列组合，但是出现的恶性征象越多，则病变恶性的可能性越大，即流行病学教的“串联提高特异性，并联提高敏感性”。流行病学的大智慧隐含在现代医学的方方面面，真的是如果一个医生不懂流行病学，他的水平高不到哪里去。
孙建方老师则说过“一个临床医生不懂病理他的临床水平高不到哪里去，一个病理医生如果不懂临床他的病理水平也同样高不到哪里去”。与恶性黑素瘤边缘放射星芒样结构相对应的组织病理表现是肿瘤细胞在表皮内的paget样播散pagetoid spread。我曾经写过好几期关于组织病理学的科普，一个要点是只有在活检取对了地方时切片才能正确地反映病变的整体，否则因为抽样误差将引起病理诊断的失误，即如果病理医生不懂临床，临床上取活检时随便乱抠的话，那么即便他显微镜下病理诊断水平再高也肯定会发错报告。
上述又是两个边缘离心性扩展的病变，左上图大家应该会看了，虽然Asymmetry结构不对称、Color颜色不均一，但多量的角栓和角囊肿提示其为脂溢性角化而非恶性黑素瘤。右下角的皮损有相对于痣、脂溢性角化、恶性黑素瘤更明显的迂曲扩张血管，色素非黑素细胞成团而是呈车轮辐辏样，则是一个浅表播散性基底细胞癌。
篇头的结节性基底细胞癌大家已经可见基底细胞癌的特征是相对于痣、脂溢性角化、恶性黑素瘤等容易出现更明显的迂曲扩张血管。另外代表黑素瘤浅表播散的放射星芒样结构位于病变边缘，而在浅表播散性基底细胞癌的中央也有大量的星芒样或者说车轮辐辏样结构（右上图黑框中）。
中心车轮辐辏样结构与边缘树叶状结构（右下图箭头所指）是基底细胞癌的特征，另外病变中央迂曲扩张的血管也是基底细胞癌相对特征的结构。
当然，视触叩听视触叩听，除了单独用肉眼看外，触诊手摸起来基底细胞癌也有特征，基底细胞癌经常有所谓蜡样光泽的珍珠边pearly border，表面光滑反光而脂溢性角化则摸起来更为粗糙，视诊也很少反光而是亚光的。
基底细胞癌可以病变内色素增多模拟黑素瘤，但也可以是完全无色素性的，临床和病理上需要与毛发上皮瘤相鉴别。毛发上皮瘤在组织病理上与基底细胞癌相似也是基底样细胞团块状增生，但是毛发上皮瘤中经常会形成角囊肿，表现为临床皮损中类似脂溢性角化的小黄白点。还是那句话，懂病理的医生肉眼就是显微镜，大家同样死抠临床时，懂病理的医生就会比只玩一对一面诊肉眼看临床的医生技高一筹。
篇首的色素性结节性基底细胞癌有大量的色素，而左上图只有少量色素的结节性病变仍然是结节性基底细胞癌。右下角的无色素性结节性基底细胞癌则跟毛发上皮瘤一样完全没有色素，但迂曲扩张的血管与缺乏角囊肿样结构仍然暴露了它基底细胞癌的本质。
这四个病变都是同一个疾病——表皮样囊肿epidermoid cyst（AKA粉瘤common wen），当然绝大部分医生可能只认得右上角典型的有开口的表皮样囊肿。但黑人也是人白人也是人，同一个人不同年纪时相貌也会发生变化，故大家干临床一定要有不断刷新自己三观的觉悟。右下角没有开口、表面血管扩张、触诊有囊性感的病变还是个表皮样囊肿，左侧两个病变表面血管扩张，触诊如石头硬度的则是表皮样囊肿继发了钙化。视触叩听视触叩听，倘使肉眼拿不准时，不要只是闷头开化验单，而应该毫不吝啬地用手摸一下患者。
粗一看左右两个病变都是比较规则的色素网络，都是良性的痣吗？No……。
上图的色素网络颜色均一，是一个所谓的墨点样雀斑ink spot lentigo，由上图组织病理上为均匀一致的真皮乳头下延；而下图的色素网络颜色不均一，有的棕色有的发蓝，因光学折射现象tyndall effect产生，提示色素并非在同一个深度，为浅表性基底细胞癌，组织病理上可见真皮浅层不同深度的基底样细胞团快增生。
科学是由不同的学科广泛联系形成的，如数学、物理、化学互相之间有着千丝万缕的关系，共同发展进步。判断一个事物是否是科学的很简单，就看它是否与数理化产生联系共同进步。毫无疑问现代医学（西医）是建立于数理化等自然学科之上，与时俱进的科学，而显而易见能问“中医是否是科学”的人九年制义务教育没学好，分不清数学、物理、化学与中医之间的差别，中医当然是2000年来如一日，任科学天翻地覆发展我自巍然不动的非科学，比如说光学发展了，中医有一丝变化吗？顶多老中医们戴上了个老花镜而已，但他们仍然还是不会看眼科病，望诊也仍然是一塌糊涂。
判断一个事物是否科学其实有个九年制义务教育的水平就已经足够了，但判断一个事物是非科学还是伪科学，以目前我国的教育制度，还真需要一个博士学历。当然不是说有个博士doctor学历就一定能当好医生doctor，可是如果没有读过博士，有些东西真的干一辈子也不一定悟得透，等以后我有空再接着胡诌。
论学院智慧book smart与街头智慧street smart，上文是丁香园整形科一牛人对于处女膜修复术的感悟，显然以他的术式没读过书的老农上个速成班也能做处女膜修复术，但前提是他本质是个牛人且已经有了20年的积淀，你随便路边抓个老农混个200年也悟不出这个道理。同理你银行卡里要是没有个1000万存款而只有4万元现金你也不可能全拿去买钻戒，肚子里没有足够的货时smart是无从谈起的。
色素网络不一定全由表皮嵴处的黑素形成，也可能像这例日光性角化由毛囊等皮肤附属器开口分割形成，谓之假性网络pseudo network。日光性角化可以是上图无色素性的，也可以是下图被毛囊开口分割成网状的色素性的。
日光性角化是一种癌前病变，随着病情进一步进展可演变成鳞状细胞癌（左图），像老年面部这种多中心多部位无法切除的病例可以口服阿维a酸arcitretin治疗，此例经3个月治疗后皮损完全消退。
这种长黑毛的痣应该是典型的不能再典型的痣细胞痣了吧，放大可见毛囊开口周围是没有痣细胞生长的，这是痣细胞痣的特征。
这个左耳垂的黑色损害是痣吗？按传统相学来看，左耳垂的痣是长寿的标志呢！呵呵，一个人如果不懂科学，连算个命都算不准。
痣细胞痣在组织病理上与上面“黑毛痣”的临床相同，是不累及毛囊的，当组织病理上出现黑素细胞巢累及毛囊（extend along hair follicles）时则是恶性雀斑样痣lentigo maligna的征象。
黑素细胞延表皮基底膜带连续性增生表现为临床均匀一致的黑斑，当黑斑掩盖了毛囊开口时则提示毛囊受累，是恶性雀斑样痣lentigo maligna的特征性表现。
总之，黑素细胞的生理学告诉我们，没有七老八十才开始长的黑“痣”，尽管恶性雀斑样痣可能会有一个漫长的浅表播散过程，一旦在其中出现结节性损害提示肿瘤细胞突破了基底膜带的限制，那么患者的这条命也就差不多要走到尽头了。
黄种人尤好发手足的肢端黑素瘤，可中医手诊对于这方面却涉及甚少，手足肢端的恶性黑素瘤该如何与良性的痣相鉴别呢？
在手足等无毛部位小汗腺特别发达，小汗腺导管eccrine duct通常开口于皮垄ridge处。与面部的恶性雀斑样痣好累及毛囊相似，肢端的恶性黑素瘤melanoma也以累及皮垄小汗腺导管开口为特征。而良性的痣nevus则仅累及皮沟furrow处。
首先以色素累及甲周皮肤呈Hutchinson征阳性的甲下黑素瘤为例，放大可见甲周皮肤Hutchinson征阳性处色素位于皮垄ridge处平行分布，不累及皮沟furrow，谓之平行皮垄模式parallel ridge pattern。
这例已经发生垂直播散的肢端黑素瘤也是，边缘色素呈平行皮垄模式parallel ridge pattern播散。
当恶性黑素瘤细胞延基底膜带广泛播散时组织病理上可见黑素细胞巢亦可累及皮沟，临床上表现为与病理相应的弥漫性黑斑同时累及皮垄和皮沟。
如这个虎口处的病变，是一个带儿子来找我看病的父亲，他本人并不在意但我催促他去切除，虽然术后病理报告仍然是个浅表播散性的黑素瘤，但从临床来看在浅表播散性的病变里这个已经算比较晚期的了，毕竟皮垄、皮沟均均匀受累。
有时恶性黑素瘤是由良性的痣细胞痣演变而来，则可见病变中恶性的平行皮垄模式parallel ridge pattern（圆圈）与良性的平行皮沟模式parallel furrow pattern（方框）共存。这也是为什么有时候临床就是一个典型的不能再典型的恶性黑素瘤结果病理切下来怎么看都是一个良性的痣的缘故。当你懂得了黑素瘤的临床特征后，在取材时选择符合恶性征象的部位取材才更可能让病理医生得出正确的病理诊断结果。
良性的痣细胞痣细胞巢不累及小汗腺开口，而是位于皮沟furrows处，临床可见相应的黑色素主要位于皮沟处形成良性的平行皮沟模式parallel furrow pattern。
平行皮沟模式parallel furrow pattern也可以有一些变异，比如说右图平行皮沟色素条带之间可以有一些阡陌交通。或者在手掌和足缘等易受摩擦处，色素条带可以有一些规则的模糊。
在手掌和足缘等易受摩擦处，色素条带可以有一些规则的模糊。皮肤镜dermoscopy跟组织病理一样，你可以不买，但身为一个皮肤专科医生你不可以不懂。一旦懂了，其实一个古老的拨片压诊diascopy也可以达到类似的效果。
需要与肢端黑素瘤鉴别的是黑踵black heel，为机械损伤引起皮下出血所致，皮下出血因为行走等压力所致容易随小汗腺导管开口外溢入角质层下，表现为皮垄处的色素，模拟肢端黑素瘤。
左图可见色素性条带以皮垄处为著，但红色调仍提示其是出血而非黑色素。其实给有临床经验的医生肉眼看也能鉴别诊断黑踵和肢端黑素瘤，但是他的经验上升不到理论高度，唯有通了组织病理学一切才会显得那么的浅显易懂。另外黑踵容易出现点状的出血卫星灶如右图，这点在恶性黑素瘤中不会出现。
这两个疾病我在前面的推送里反复用过了，除了上图所谓的靶样含铁血黄素血管瘤targetoid hemosiderotic hemangioma另外还有下图靶样含铁血黄素痣targetoid hemosiderotic nevus，两者都是良性的病变。假如患者有求治欲望，则区分血管瘤与痣有助于免得你用激光烧血管瘤时血流四溢手忙脚乱，因为激光遇水衰减，烧血管瘤时止血会特别不给力；而微波遇水更强（微波炉热水可以但热饼干就不给力的生活经验大家应该都有吧），在处理血管瘤时选用微波显然会比选用激光更符合物理学。还是那句话，现代医学（西医）是与物理学共同进步的科学，我就不信天桥上找个半仙用“祖传（腐蚀性）药水”点血管瘤能点得掉，那绝对会是一个血流四溢的血腥场面。
血管瘤因为淤血或者血栓形成等缘故临床肉眼看可能发黑而模拟痣细胞痣，但给有经验的医生用微距镜头摄影或者皮肤镜观察仍可见红色的血管袢而非黑色的痣细胞巢。
这个病例我也用过了，尤其在幼儿，不是黑色的肿物也有可能是恶性黑素瘤。
传统ABCDE原则应用已久，流行病学观察渐渐发现它对于结节性黑素瘤尤其是无色素性黑素瘤常常并不适用引起漏诊。2013年有观察报道以传统ABCDE原则套用儿童时将漏诊40%的11-19岁黑素瘤与60%的10岁以下黑素瘤，进而诞生了上述新的儿童黑素瘤ABCD原则。
这种外表污秽，乳头瘤样增生能诱发密集恐惧症的东西可不是恶性黑素瘤，而仍然是一颗痣细胞痣，谓之Unna痣（乳头瘤样皮内痣papillomatous dermal nevus）。有经验的医生一定不会单独垂直视诊，而是会沿皮肤切线方向再观察一下（不知道肖学敏师弟是否记得此病例，那张照片是我用尼康P6000卡片相机拍的，功夫到处拈花折叶亦可伤人），如右上图这种带蒂的肿物一定不会是恶性的东西，甚至说不好哪天它就自截脱落了。另外还是那句话，视触叩听视触叩听，拿不准了就摸一下，恶性黑素瘤会更质硬，而Unna痣是个皮内痣，病理上痣细胞多数已经梭形神经化因此触诊是类似神经纤维瘤质软的。更需要与Unna痣相鉴别的其实是脂溢性角化，并且视诊根本无法区分两者，唯后者仍然是质硬的，表面手感粗糙的，当你了解的疾病的病理生理学性质时，有时触诊比视诊更容易区分。
老年人的痣细胞痣几乎都是如上这种无甚色素的隆起肉球——皮内痣，这种皮内痣绝对不可能出现于《毛主席去安源》所画或者《建党伟业》中演员的身上。
皮内痣不是说没有，但是甚少恶变，曾有个患者说她的一颗痣突然明显疼痛、增大，吓得一晚上没睡好觉，次晨一大早过来找我看病。结果我一看，原来是该皮内痣近基底部继发了一个毛囊炎，哈哈。照了张照片给患者一看她当晚肯定就能睡好觉了，也算是广义的心理学生物反馈疗法biofeedback therapy吧。
前面我已经洋洋洒洒写了一大堆，罕见的东西我也就不写了，下面我再继续讲讲皮肤肿瘤处置过程中的一些pearls。
鼻部是基底细胞癌的高发部位，我都不说有的人只认得个痣就看什么都像痣了，即便你认出了这个是基底细胞癌也仍然要小心，因为基底细胞癌的生物学特性就是局部侵袭，如右上图箭头指示的是基底细胞癌特征性的扩张血管，左下图则显示的是该肿瘤已经把患者的鼻翼给吃透了。像这种患者一定要转诊给整形外科做整个鼻翼的切除与皮瓣修复，千万别没那个精钢钻瞎揽瓷器活，这种患者如果你没有条件折腾而瞎折腾的话一个可能就是你激光、冷冻、小刀切不干净引起复发；另一个可能就是你把病灶完整折腾干净了才发现没有办法修复鼻翼关闭切口下不了台。
再一个就是面部的这些黑“痣”常常并不是单发的，因为它们的发病机制都是慢性日光损害，故常常多中心多发，如右下角患者面部同时至少有4-5个基底细胞癌，别患者来看一个你也就只给他看一个，过几天又冒一个过几天又冒一个还不得把他给吓死。不论激光、冷冻、手术切，术后药物预防是不可或缺的。
左上图患者是个肾移植术后应用免疫抑制剂长期抗排异的患者，他的鼻头和右颊有多发的癌前病变日光性角化AK，右下睑处是基底细胞癌BCC，左下睑处是皮角样的鳞状细胞癌SCC。目前应用阿维a酸等维甲酸化学预防tretinoin chemoprevention这类医源性免疫抑制患者发生表皮非黑素细胞肿瘤的疗效已经得到广泛的确认。很可惜至今我还没有见到移植科有医生转诊患者给皮肤科看的，而我国绝大部分的皮肤科医生对于处置这种移植术后患者也完全没有经验，我为什么说“中国的西医绝大部分都是中国式的西医，本质上还是个开西药的中医”就在于此，不懂得用流行病学与文献检索来更新自己的知识、向全世界牛人学习的西医与中医无异。
不单止预防，阿维a酸甚至完全可以把这些表皮非黑素细胞肿瘤给吃掉。另外最近的一个业界进展是III期临床试验已经证实了烟酰胺nicotinamide 500mg每天两次口服预防表皮非黑素细胞肿瘤的疗效，新英格兰医学杂志大家认得伐，我去年春节写文章时还是II期临床的结果。
接着讲讲参考文献，上面那本书的特点是将皮肤镜（相当于X光平片）与皮肤病理的显微镜（相当于CT断层扫描）做了个很好的结合，这样更有利于大家理解疾病的发生发展以形成自己的知识网络（科学是相通的）；下面那本书则是本完全的皮肤镜书，就皮肤镜讲皮肤镜但图片相对分辨率更高更精美一点。总之篇幅所限我只是拿出了一些与临床肉眼比较好结合的病例来讲，更多更深入的东西推荐各位自己继续去阅读上述两本书。当然就跟我虽然读皮肤病理出身但并不从事皮肤病理工作一样，皮肤镜也是不一定要买，但是你得懂皮肤镜，因为对于很多疾病皮肤镜比皮肤病理与临床的结合更为紧密，有了这些微观科学的助益你才能比那些只玩一对一面诊肉眼看临床的人更容易出头。
我前面讲了如何判断一个东西是否科学，即科学是普遍联系的，是否科学要看这个事物与公认的科学学科如数学、物理、化学是否共同进步，否则就是非科学。其实我上一篇已经很照顾某些人的玻璃心了，所以我只用了非科学一词，通篇没有一个“伪”字好吧，可某些人真的是玻璃心到极点自动申请帽子顶。我只能说某些人不痛不痒的病看中医也就算了，真正得病了比如长了个黑“痣”一定得看西医，而且还不能看“中国式的西医”。
大家如何看待意大利人的“驱魔”呢？相信大家一定会脱口而出说“那他妈是伪科学！！”。可我要说就这个神父来讲，他“驱魔”是非科学而不是伪科学，因为他并没有企图冒充科学。他没有宣称会治病，而是要求来者先去找医生就诊，排除了相应疾病后才能找他“驱魔”。对于科学暂时无法解决而又需要一定“安慰剂”的人，医生也乐于转介给这位神父“驱魔”。
而丁香园上面的下述医案则毫无疑问是伪科学了，人与人相比怎么差得这么远呢
http://www.dxy.cn/bbs/topic/35401386
老百姓俗称的阴茎折断学名叫做阴茎海绵体白膜破裂，正确的处置当然是手术清除出血淤血缝合海绵体白膜，当然你只是针灸甚至只是给患者擦口水最终拖足了日子他也能疼痛缓解，但其结果必然是残留的血凝块机化诱发疤痕挛缩畸形，最后留给患者的就是一杆歪枪！！即伪科学的特征就是不懂装懂，雁过拔毛。
我说过“中西医之争不是因为某些中医太牛逼，而是因为某些西医太傻逼”。下面这例则是代表，妇科医生不会看妇科病……。
有些人就知道个外阴阴道炎就看什么都像外阴阴道炎，患者典型的生殖器疱疹genital herpes妇科医生居然都不会看，猪队友太多拉低整个团队的智商。下面那个“艾灸养生”的自然是跟张悟本等大蒜包治百病、绿豆包治百病一脉，什么病都用艾草去搞，艾草也能做护垫？不搞出外阴阴道炎就怪了。即向上面那种妇科医生不会看妇科病谓之“错误的科学”，下面那个中医妄图用艾草去包治百病则是“伪科学”。
当然跟上图生殖器疱疹genital herpes同一个病毒发生在口周或其它部位时诊断不同，如下图则诊断为Kaposi水痘样疹归皮肤科管。本科教学时生殖器疱疹也是《皮肤科学》教的而非《妇产科学》教的，此病一直被妇产科的某些神棍当成外阴阴道炎去折腾了我们也很无奈。
即还是那句话，不论中医西医，太多医生就知道个外阴阴道炎，也自然就看什么患者都长得像外阴阴道炎，应该说今日医患关系的形成患者们一个巴掌拍不响，提高医疗队伍整体素质是解决问题的一个关键方法。严于律己宽以待人，我希望不论中医西医都仔细研读我的各期推送，自己能治的治，不能治的烦请履行转诊义务，给有能力治的人去治，而不要雁过拔毛，因为我们今天是医生，总有一天也会成为患者，己所不欲勿施于人，谢谢。
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