本人因受________胁迫，于____年__月__日在_______登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_______情况如下：
姓 名
性 别
男
女
出生日期
常住户口所在地
民 族
国 籍
文化程度
职业
现住址
身份证件号
结婚证字号
联系方式：
申请人：______________________年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _______________________年___月___日
_______________________年___月___日
监誓人：_______________________年___月___日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
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