小儿呼吸道感染

这里主要阐述小儿毛细支气管炎，亦称为憋喘性肺炎。是小儿常见的一种特殊的支气管炎，除了肺炎及支气管炎常见表现外，明显的憋喘及呼吸困难是本病的特点，肺部听诊可闻及细湿罗音及干罗音，重症可出现呼吸衰竭、心力衰竭、肺水肿、中毒性脑病、感染性休克而死亡。
本病多见的2岁以内小儿，尤以2-6个月的小儿多见。主要病变在毛细支气管，支气管肺泡也可累及。
本病主要是由于病毒感染引起的，常见的病原体有呼吸道合胞病毒、副流感1~4型、腺病毒、流感病毒及68型肠道病毒引起。其中以呼吸道合胞病毒感染为主。
治疗：本病目前尚无特效治疗药物，各医疗机构用药也有较大差异。
1、病因治疗
1.1、抗病毒及免疫治疗：
1.1.1、抗病毒治疗：目前仍无特效抗病毒药物，可试用以下药物。
1.1.1.1、病毒唑：本药有广谱抗病毒作用，对合胞病毒、腺病毒均明显有抑制作用。副作用小，大剂量长期使用可引起白细胞减少。本药物使用方便可供静脉注射、肌肉注射、口服、局部雾化吸入。用量：10-15mg/kg.d。雾化吸入：每次20-100毫克，加入2-5毫升生理盐水中。
1.1.1.2、潘生丁：本药的治疗目的的机理尚不十分明确，可能与本药广谱抗病毒、改善微循环、减少血小板聚集、细胞浸润、提高巨噬细胞的的吞噬功能；增加心肌的供氧量，改善心肌功能，使肺血液循环改善，加快炎症的吸收，促进肺炎的恢复有关。血小板减少者禁用。
用量：3-5mg/kg.d，分2-3次口服。
1.1.1.3、聚肌胞针：本药可诱生人体产生干扰素，副作用小，偶可引起干扰素样副作用。用法：新生儿0.05-0.075 mg/次，1月内0.075-0.1 mg/次，3-6月0.1-0.3 mg/次，1岁0.2-0.4 mg/次，2-4岁0.25-0.6 mg/次，5-8岁0.25-0.8 mg/次，大于9岁0.5-1.5 mg/次。
1.1.1.4、干扰素：α-干扰素对病毒性肺炎有效。早期使用基因工程干扰素（α-2b干扰素)治疗病毒性肺炎效果较好，偶可引起流感样反应及白细胞下降，一般不明显。本药尚可用于局部雾化吸入，雾化吸入效果好于肌肉注射。
用法：肌肉注射，根据年龄，5岁以下每次50万U，5岁以上每次100万U。或5-15万/ kg.d，日一次。局部雾化吸入疗效好于肌肉注射，每次50-100万单位，每日一次。
1.1.2、免疫治疗：为本病的重要用药，适用于病毒感染及难治性细菌感染，可明显缩短病程。
1.1.2.1、呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV)：静脉用呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV) 是一种含高浓度的特异性抗RSV保护性中和抗体。研究证明在RSV流行季节，每月静脉注射1次 RSV 免疫球蛋白，每次750mg/kg，可明显降低 RSV感染率及早产儿和支气管肺发育不良儿的住院率但不能缩短住院时间及明显改善临床症状亦不能减少机械通气的使用，只用于高危儿预防。此外有学者给感染RSV棉鼠的肺内直接滴入含高滴度RSV中和抗体的人IgG，以及气雾吸入均获得较好的治疗效果。由于局部免疫法具有给药迅速、疗效显著的优点，近年来被许多学者所提倡。
目前RSV-IGIV价格昂贵，无药源使用人丙种球蛋白40mg/kg.d，同样可取得良好效果。
1.1.2.2、胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗病毒及抗菌药物的作用。
1.1.2.3、其他：左旋咪唑：1-1.5 mg/kg.d；转移因子隔日皮下注射一次；皮多莫德40毫克，每日2次。

1.2、抗菌治疗：本病常常合并或继发细菌感染，应酌情使用抗生素，但应慎用有肝毒性、肾毒性的药物。
1.3、中成药：疗效不肯定，可试用双黄连针、穿琥宁等。
2、改善通气、防止并发症
2.1、解除支气管痉挛：近来发现本病主要病理学表现是小气道脱屑、阻塞，而无支气管痉挛，故支气管扩张剂对本病的作用不如支气管哮喘好，可以使用的药物如下。
2.1.1、β2受体兴奋剂：有克喘素及舒喘灵等。目前大多数学者支持局部雾化。
2.1.2、酚妥拉明：重症毛细支气管炎和重症肺炎时，常常伴有肺小动脉痉挛及微循环障碍，甚至合并弥散性血管内凝血或多脏器功能衰竭，应用本药可扩张肺血管、改善肺循环、减轻心脏负担，从而改善肺功能。肺血流通畅，使抗生素及吞噬细胞易于渗入肺组织，故利于炎症的吸收。用法：每次0.5-1mg/kg，最大量不得超过10 mg，也可加入阿拉明0.5 mg /kg，静脉推注或滴注，根据病情6小时后可重复用药，一般用药15-30分钟显效，用药1-3次后心衰可纠正，喘鸣音消失，罗音减少，症状改善。但本品可引起血压下降和鼻塞。注意使用时尽量不要和其他有降压作用的支气管解痉挛剂（氯丙嗪、硫酸镁）等合用。注意本药的半衰期较短。
2.1.3、镇静止痉：重症可用冬眠2号，氯丙嗪及异丙嗪各1mg/kg.d，肌肉注射。能明显缓解支气管痉挛并有镇静作用。
2.1.4、硫酸镁：25-40 mg / kg.d，，最大2克，共1-3天，有一定作用。
2.1.5、氨茶碱：对于12岁以下儿童安全范围小，不作首选，可用于病情严重者。
2.1.6、其他：维生素K、抗胆碱药物有报道，使用不多。
2.2、氧疗：一般使用鼻前庭导管，氧流量为0.5-1L/分；氧浓度不超过40%；缺氧明显者使用面罩给氧，氧流量为2-4L/分。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。
2.3、怯痰：毛细支气管炎的小儿一般不宜使用强止咳剂和使痰液粘稠的药物，以免影响排痰并加重病情。可酌情选用怯痰药物，如果吸氧者可于湿化瓶中加入减泡剂以促进排痰。对于较大的小儿可使用雾化吸入怯痰效果更好。
2.4、补液、保持水及电解质的的平衡及合理营养。
2.5、心力衰竭：见相关章节。
2.6、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗：见相关章节。
2.7、中毒性肠麻痹及腹胀的治疗：伴有低钾者，及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明0.04mg/kg.。亦可使用酚妥拉明（0.5mg/kg）及阿拉明（0.25mg/kg），重者2小时后可重复使用，一般2-4次即可缓解。
2.8、肾上腺皮质激素的使用：肾上腺皮质激素可减少炎症的渗出，解除支气管的痉挛，改善血管壁的通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症为（1）中毒症状明显：（2）严重憋喘：（3）出现脑水肿、肺水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症者可酌情使用3-5日，常用地塞米松，每次2-5 mg。但使用时一定要在严格基础治疗的前提下。不注意适应症使用常常使病情迁延不愈，并使病情难于控制。
3、局部治疗：局部雾化疗法疗效肯定，副作用较小，为本病的基础治疗。
3.1、支气管扩张剂：舒喘灵、硫酸镁。不常用的有异丙托溴铵、速尿、维生素K1等。
3.2、抗病毒剂：干扰素、病毒唑。不常用的有双黄连、穿琥宁、聚肌胞等。 
3.3、皮质激素：地塞米松。不常用的有肝素等。
3.4、免疫调节剂：乳清液（IgA）可取的良好效果。呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV)效果良好但价格昂贵。近来有报道丙种球蛋白局部雾化有效，可试用。
3.5、怯痰剂：氨溴索、α-糜蛋白酶等。
局部雾化需取得良好疗效常常需要联合用药，常用的有（舒喘灵+硫酸镁+病毒唑）、（舒喘灵+地塞米松+干扰素）等，只要无明显配伍禁忌均可联用。   
镁离子对支气管平滑肌的扩张作用与它对血管平滑肌的作用类似，一些研究已经显示镁离子它以各种不同的方式抑制钙离子通过细胞膜，它与钙离子竞争结合位点，改变腺苷酸环化酶的活性，影响支气管平滑肌内钙离子浓度，从而发挥支气管扩张效应。镁离子还能增加β受体对激动剂的亲和力，并对β2受体增量调节。用法：7.5%硫酸镁等渗溶液。每次2ML，联合应用β2受体兴奋剂雾化吸入疗效更好。
镁离子还可影响神经肌肉兴奋性，对平滑肌有抑制作用，可降低支气管平滑肌的紧张度；作为盐类分子的硫酸镁还可使呼吸道粘膜表面渗透压增加，使周围组织水份吸收到呼吸道而起到稀释痰液的作用，有利于气道分泌物排出，有利于肺部罗音吸收；镁离子可稳定细胞膜，抑制内源性致痉物质的释放，抑制其对气道平滑肌的收缩作用；此外镁离子还兼有利尿、减轻粘膜水肿、增加气道纤毛运动以及消除氧自由基造成的肺损伤等多方面的综合作用。