前哨淋巴结活检

乳腺癌前哨淋巴结活检

如果说保乳手术是主要针对乳房的手术革新，那么前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）则是针对区域淋巴结处理的革新措施。循证医学Ⅰ级证据证实SLNB 可准确确定腋窝淋巴结状况，前哨淋巴结（SLN）阴性病人实施SLNB可替代腋窝淋巴结清扫术（ALND），并显著降低病人术后的上肢淋巴水肿、麻木、感觉异常等并发症发生率。

乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择、示踪剂的注射和术前淋巴显像、术中SLN的检出、SLN的术中和术后病理、细胞学和分子生物学诊断、SLN阳性病人的腋窝处理及SLN阴性替代ALND病人的术后随访等。

前哨淋巴结活检技术需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作。完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。目前建议在采用SLNB替代ALND前，应完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率＜10%。

我院乳腺外科已常规开展前哨淋巴结活检术数年，是国内及上海市较早开展该项技术并成熟应用于临床的乳腺专科。

国内实施SLNB的一个较大问题是示踪剂的问题。指南指出：乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。值得注意的是，前述“单用蓝染料或核素示踪剂”的前提必须是“经过严格的学习曲线和熟练操作后”。“指南”编撰组专家在该争议问题的投票中，69.44%的专家认为蓝染料+核素+触诊法是最合理的示踪技术；仅25%和5.56%的专家分别更加支持蓝染料+触诊法和核素+触诊法。显然，若缺乏“严格的学习曲线和熟练操作”，一开始就滥用单独蓝染这一技术会大大提高假阴性。术中准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性病人通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。“指南”推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性, 均作为 SLN 阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断简单培训即可掌握, 可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2 mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，3层切片间距为200~500μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面HE染色病理检测。但专家组不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。