黎介寿：谷氨酰胺缺乏对危重病患者免疫及脏器功能的影响

http://www.em120.com/magazine/ccml/eccm(2006_04_01)/lz/2006612101103.htm

王新颖  李维勤  李宁  黎介寿

来源:中国危重病急救医学2006；18（3）：

 

目的 探讨谷氨酰胺(Gln)缺乏对危重病患者免疫和脏器功能的影响。

 

谷氨酰胺(Gln)是人体血及游离氨基酸池内含量最丰富的氨基酸，是免疫细胞以及肠道黏膜、肝脏、肾脏等多种组织细胞的能量来源和核酸合成的前体物质。脓毒症和创伤等应激状态时，骨骼肌大量分解合成Gln，但机体细胞内Gln仍有缺乏。已有大量研究发现：Gln缺乏与外科手术创伤、感染发病率和感染患者的病死率相关；人类单核细胞的功能依赖于机体Gln的含量，体外实验发现培养基中Gln浓度的下降可以降低巨噬细胞的抗原呈递及吞噬能力，并有剂量依赖〔１，２〕。临床观察发现，术后48 h内使用Gln强化的肠外营养治疗，可以部分减轻手术后患者免疫功能的抑制〔3,4〕。本研究拟观察危重病患者血Gln浓度的变化，以及血Gln下降对危重病患者免疫和脏器功能的影响。

 

讨论

 

Gln是人体内最丰富的游离氨基酸，生理状态下其合成和利用处于动态平衡状态。本研究中选择危重病患者APACHEⅡ评分均大于8分，机体处于高代谢状态，肌肉和肺组织大量分解产生Gln，但免疫细胞和肠道黏膜细胞增殖、分化及维持活性的需要远远大于产生，从而导致体内Gln的稳态失衡，血中Gln浓度明显下降。体外实验发现，Gln水平高低与淋巴细胞增殖和巨噬细胞吞噬能力密切相关〔1，2〕。剖腹探查患者在血Gln低水平时回肠对Gln摄取明显下降〔6〕。急性胰腺炎、烧伤、脓毒症、应激、营养不良和多脏器功能障碍患者血Gln下降普遍存在，并与高龄、休克及住院病死率升高相关〔710〕。

 

1996年Bone首先提出代偿性抗炎反应综合征（CARS）的概念，人们逐渐认识到，患者免疫功能在遭受创伤、烧伤等严重打击后发生紊乱，促炎介质及抗炎介质大量释放，出现过度炎症反应的同时也出现过度抗炎反应，后者可使机体免疫功能处于低下或免疫麻痹状态，这是感染发生的重要机制之一，其中单核细胞功能低下、抗原呈递功能障碍是免疫功能低下和感染率增加较为关键的因素。HLADR是人类主要组织相容性(抗原)复合物Ⅱ(MHCⅡ)类复合物的基因产物，在将细胞内抗原呈递给淋巴细胞过程中有重要作用。单核细胞表面HLADR表达较高，危重病患者免疫功能低下与单核细胞HLADR分子表达下降有关，动态监测有助于预测危重病患者感染的发生、发展及预后。目前对Gln影响免疫功能的报道不一，术后静脉给予Gln强化的肠外营养可部分减轻术后免疫抑制；也有研究表明术前补充Gln对HLADR作用不明显〔3,11〕。

 

本研究发现，危重病患者血Gln水平明显下降，显著低于健康人空腹血浓度（500~700 μmol/L），并且与疾病严重度相关，提示危重病患者普遍存在Gln缺乏；而且死亡患者血Gln水平明显低于存活者，表明Gln缺乏与患者临床预后相关。对免疫功能的影响表现为 CD4/CD8比例与血Gln浓度呈明显正相关，即患者血Gln浓度越低，CD4/CD8比例下降则越明显；HLADR表达在血Gln正常组也有增高，但差异无显著性，分析原因可能与病例数少、其他干扰因素多有关。目前发现，Gln是通过作用于免疫细胞引起胞内ATP含量增加、热休克蛋白产生等来调节细胞免疫功能的〔12,13〕。肝、肾和肺功能异常患者血Gln水平普遍偏低，与Gln作为肝脏、肾脏等多种组织代谢底物紧密相关。

 

综上所述：危重病患者存在Gln缺乏并与疾病严重度及临床预后相关，血Gln水平下降对机体免疫和脏器功能有一定影响。Gln强化营养支持对危重病患者免疫及脏器功能作用有待进一步研究。